산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한:... 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 관...
특수형태근로종사자의 산재보험 적용관련 법령 첨부자료 ○ 특수형태근로종사자의 산재보험 적용관련 법령 ○. ○. 산재보험법 및 보험료징수법은 확정되었으나 하위법령은 확정된 상태는 아님 최고의 인재들이 최상의 서비스를 제공하는 초일류 사회보장기관 근로복지공단 http://www.welco.or.kr 특수형태근로자종사자 관련 산었으나...
산업재해보상보험 심사청구 [별지 제○호 서식] (앞 면) 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (결정을 받은자) ①성 명 (대표자명) ②주민등록번호 ③근로자와 의 관계 ④사업장명 (직업훈련기관명) ⑤소 재 지 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ 대리인 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 ⑩성 명 ⑪주민등록번록번호...
○ 휴업급여청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦재해발생일 구...
【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한...청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail :@대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 재활보조기구 청구건수 청구금액 년 월분 외 명에 대한 후유증상관□□...
【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ○;약국명 청구기간 청구금액 수령희망은행 및 계좌번호 ...
개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 관리비용 지급결정 통지서 접수번호 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관후유증상진료비...
피보험자원천공제 대장 [별지 제○호서식] 년도 피보험자원천공제 대장 사업장(사업일괄)관리번호 사 업 장 명 사 업 장 소 재 지 보험사무대행기관 번호 구분 월별 임 금 전월말현재 피보험자수 당월중피보험 자격취득자수 당월중피보험 자격상실자수 당월말현재 피보험자수 당월임금지급 피보험자수 당월분피보험자임금총액 원천공제액 인 원...
○ 산재보험유족보상금청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 유족보상금청구서( 년도 제 기) 처리기간 ○일 사 망 근로자 ②성명 ③주민등록번호 ④직종 □□□ ⑤주소 □□□ □□□ ⑥부상 또는 발병일자 년 월 일 ⑦사망연월일 년 월 일 ⑧ 평균임금(금청구서(...
통합서식(종) [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여대체지급청구 ○;증명서 처리기한 ○일 사업장관리번호 사 업 장 명
고용,산재사무조합폐지신고 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 사 무 조 합 번 호 □ 고용보험 사무조합폐지신고서 □ 산재보험 처리기간 ○ 일 신 고 인 (대표자) ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 :)사무조합 ④명 칭 ⑤소 재 지 (전화 :)⑥ 위 임 보 험 가 입 자 의 체 납 액 ⑦징수비용교부금 미 수 령 액 ⑧인 가인...
소장(장해등급결정처분취소청구) [서식예 ○] 장해등급결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △ △ △ 장해등급결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에게 행한 산업재해보상고...
■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 미 지 급 보 험 급 여 청 구 서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호
소장(유족보상일시금및장의비부지급취소청구) [서식예 ○] 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ...
표준 근로계약서(안) 표준 근로계약서(안) 대표 와 근로자 간에 다음과 같이 근로계약을 체결하고 이를 성실히 지킬 것을 서로 약정하며 당사자가 ...
[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분 □ 최초 신청 □ 회 신청인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥연락처 (이메일) ☎ H.P@대리인 ②성명 ③주민등록번처리기간...
동종사업일괄적용 성립신고서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 동 종 사 업 일 괄 적 용 성 립 신 고 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 신고인 (보험 가입자) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 사 업 ⑥명 칭 ⑦업...
특수형태근로종사자 직종별 소득액 특수형태근로종사자 산재보험료 및 산재보험급여의 산정기준이 되는 기준임금 및 평균임금 고시안 ○. 배경 ○ 산재보험법 개정으로 ‘○.○.○부터 보험설계사 등 ○개 직종 특수형태근로종사자에 대하여 산재보험이 적용됨에 따라 이들에 대한 산재보험료 및 산재보험급여의 산정기준이 되는 임금액 및 험법...
[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②생 년 월 일
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