의료법 위반 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 28)
의료법 위반에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료법 위반" 관련 무료 서식 목록의 28페이지입니다.
의료법 위반 문서 양식 리스트
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호서식 [별지 제○호서식] 과태료 부과에 대한 이의제기서 귀 기관의 과태료 부과에 대하여 아래와 같이 이의를 제기하오니 「질서위반행위규제법 ○;에 따라 법원의 과태료재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 아 래 ○. 이의제기인 인적사항 가. 사
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다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진 료 구 분 입
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[별지 제○호서식] 진폐전문기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관명 (전화번호: ) 소재지 대표자 생년월일 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제○조제○항에 따
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식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 이의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분
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은 자나 무료직업소개사업ㆍ직업정보제공사업의 신고를 한 자가 그 사업을 폐업한 때에는 ○일이내에 폐업신고를 하여야 하며, 이를 위반한 때에는 ○만원이하의 과태료에 처하게 됩니다. ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡
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명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일 치 유 일 서비스카드 발급번호 후유증상 청구내역 의료기관 ○;약국명 청구기간 청구금액 수령희망은행 및 계좌번호 은행 청구인이 부담한 후유증상관리비용을 위와 같이 청구합니다. 년
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. . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관명 담당의사 성명 ○; ○; 휴 업 급 여 ⑦ ○일 휴업급여 원 ⑧지급일수 일 ⑨ 청 구 액 원 ⑩지급받고자 하는 은행
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호: ) ② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으려는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소)
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원본 ※ 유의사항 ○근로자파견사업의 허가를 받은 자가 그 사업을 폐지한 때에는 폐지 수수료 없음 신고를 하여야 하며, 이를 위반한 때에는 ○만원 이하의 과태료에 처하게 됩니다. ※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에
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위의 사항을 당사 임직원에게 명확히 숙지시키겠습니다. 당사는 위 사항을 반드시 이행할 것임을 서약하며, 만약 서약한 사항을 위반하여 귀사의 경영활동에 차질을 초래하거나 귀사의 명예를 실추하는 경우에는 귀사의 어떤 조치에도 없이 따를 것을 다짐하며 본 서
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부서/현장 작성일자 유 형 작 성 자 페 이 지 승 인 자 지휘 본부장 부 본부장 정 보 반 소 수 방 분 대 방호복구분대 의료구호분대 화새방 소대 소 화 반 급 수 반 대피/반출반 방호반 경 계 반 후 송 반 의 료 반 제 독 반 비상사태 조직도 비상
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산업재해 예방을 위한 기준을 준수하고 사업주 기타 관련단체에서 실시하는 안전상의 제반조치에 따르겠다. ○. 위 서약의 일부를 위반했을 때 취하는 회사의 조치를 이의없이 따르겠다. 서약인 회 사 명 : 성 명 : (인) 주민등록번호 : 직 종 :
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피부양자취득신고서 ★ 일련번호 취 득 결 재 피 부 양 자 ( ) 신 고 서 기 관 ○.기 호 상 실 의료보험증 발급번호 처 접수일 조회필 입력필 확인 ○.명 칭 리 피 보 험 자 ○.성 명 ○. 주 민 등 록 번 호 현 주 소 ○
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법 시행령 제○조의 등록기준을 갖춘 자이며, 만약 허위나 부정한 방법으로 등록신청을 하였을 때와 건설산업기본법 제반 규정을 위반하였을 경우 건설산업기본법 제○조 및 관계규정에 의한 행정처분과 민 ○; 형사상의 어떠한 처벌도 감수할 것을 각서로 제출합니다
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공개하거나 누설하지 아니하며 창업이나 경쟁관계에 있는 기타 제 ○ 자를 위하여 절대 사용하지 않을 것이며, 만약 이 서약서에 위반하여 귀사에 손해를 끼친 경우에는 부정경쟁방지법 제 ○ 조 및 제 ○ 조의 규정에 의한 손해를 배상할 것을 엄숙히 서약하면서
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대시설 설 치 내 용 입금계좌 ○대학교 인조잔디축구장 사용 준수 사항을 준수하고 상기와 같이 운동장 사용을 신청합니다. 만약 위반 시 어떠한 조치도 감수할 것을 서약합니다. ○ 년 월 일 신 청 인 : (인) 서약자단체장 : (인) ○대학교 총장 귀하 사
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자동차사용자는 자동차안에 자동차등록증을 비치하고 운행하여야 합니다. (자동차관리법 제○조제○항) 위의 사항을 위반한 경우에는 ○만원이하의 과태료를 물게됩니다. (자동차관리법 제○조제○항제○호) ┗┛ ○ ○일 ○㎜×○㎜ ○.○.○
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차는 사용신고를 하고 이륜자동차번호의 지정을 받아야 운행할 수 있습니다.(자동차관리법 제○조제○항). 위의 사항을 위반한 경우에는 ○만원이하의 과태료를 물게 됩니다(법 제○조제○항제○호). ┗┛ ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용
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가 신청서(첨부서류)에 날인하여 주시기를 바랍니다. * 아 래 * ○. 건축법에 의한 건축허가 사항대로 건축할 것이며, 만약 위반할 경우에는 ○에서 책임(민사, 형사적 사건 포함)진다. ○. 건축비용(건축 설계비 포함)을 일체 ○에서 책임진다. ○. 건축
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