○ 산재보험(유족보상일시금,장의비)청구서 [별지 제○호서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험청구서 처 리 기 간 ○ 일 사 망 근로자 ②성 명 ③주민등록번호 ④직 종 □□□ ⑤주 소 □□□ □□□ ⑥채용일자 년 월 일 ⑦부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑧사망일시 상보험청구서...
산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소 우편번호 전 화 번 호 의료기관(약국) 주 소 우편번호 전 화 번 호 ○. S/W 및 전자문서중재지정코드...
○ 보험금지급청구서 보험금 지급청구서 신용보증기금 지점장 귀하 제 호 피 보 험 자 기 업 체 명 대 표 자 주 소 (전화번호) 보험계약자 기 업 체 명 대 표 자 주 소 보 험 내 용 증 권 번 호 취급일자 보 험 금 액 (원) 보 험 기 간 어 음 내 용 어음발행인 어음금액 만 기 일 주 소 청구액 산출내역(단위:원...
심리비공개신청서 [별지 제○호서식] 심 리 비 공 개 신 청 서 처리기간 ○ 일 ①사 건 번 호 ②사 건 명 ③청 구 인 ④피 청 구 인 ⑤신 청 취 지 ⑥신 청 이 유 고용보험법 제○조의○제○항 단서 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용보험심사위원회 위원장청...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 심 리 비 공 개 신 청 서 처리기간 ○ 일 ①사 건 번 호 ②사 건 명 ③청 구 인 ④피 청 구 인 ⑤신 청 취 지 ⑥신 청 이 유 고용보험법 제○조의○제○항 단서 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용보험심사위원회 위신...
○ 군인보험금지급청구서(전공[○].비전공사상자) [별지 제○호서식] 군인보험금지급청구서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 주민등록번호 제대년월일 ○ 년 월 일 해약구분 일반전역, 전공사, 전공상, 비전공사, 비전공상 청 구 자 성명 주민등록번호 관계 지 급 계 좌 지 급 희 망 자 은행기호(○) 등록번호...
정 관 (앞면) 가지급금 지급청구 및 동의서 예금보험공사 사장 귀하 본인이 ○(금융기관명)에 대하여 가지는 예금등 채권 중 아래의 예금등 채권에 대하여 예금자보호법 제○조 및 동법 시행령 제○조의 규정에 의거 가지급금의 지급을 청구하며 귀 공
소청심사청구서(직위해제) 소청심사청구서 사 건 직위해제처분취소청구 소 청 인 김길동 피소청인 서울특별시 OO구청장 ○. ○..위 소청인 김길동 서울특별시 소청심사위원회 귀중 소청심사청구서 사 건 직위해제처분취소청구 소 청 인 성명:김길동(金吉東) 전화번호:(H.P) 소속:서울특별시 OO구청 직급:행정○급 주소:(우편번호)서울특별시...
○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여청구의 근로자)...
과세전적부심사청구서 [별지 제○호 서식] 과세전적부심사청구서 처리기간 ○일 근거: 과세전적부심사사무처리규정 납 세 자 상 호 (법 인 명) 사업자등록번호 성 명 (대 표 자) 주민등록번호 주 소 (사 업 장) (전화) 세무조사결과또는감사 결과과세예고통지관서 통 지 년 월 일 (통지받은날) ○.. (○..)청 구 관 련 세자등록번호...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 군인보험금지급청구서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 주민등록번호 제대년월일 년 월 일 해약구분 일반전역, 전공사, 전공상, 비전공사, 비전공상 청 구 자 성명 주민등록번호 관계 지 급 계 좌 지 급 희 망 자 은행기호(○) 계좌번호(○) 은행(우체국) 지점...
[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐관리구분판정 심사 청구서 처리기간 ○일 청구인 ① 성 명 ② 생 년 월 일 ③ 주 소 (전화번호:)근로자 (진폐관리구분판정을 받은 자) ④ 성 명 ⑤ 생 년 월 일 ⑥ 주 소 ⑦ 사업장명 (전화번호:)⑧ 소재지 심 사 청구내용 ⑨ 판정일 ⑩ 판정관리구분 ⑪ 판정통지서를 받은 날 ⑫ 관할 근관리구분판정을...
희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ~ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...
■ 국세기본법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> (심사ㆍ심판)참가 신청 처리기간 ○일 ① 심사(심판)청구번호 제 호 ② 청구인 ③ 처분청 참가신청인 ④ 성명 ⑤ 주민등록번호 (사업자등록번호) ⑥ 주소 (전화:)⑦ 참가 취지 ⑧참가이유 ⑨ 근거법령 「국세기본법」 제○조제○항 단서 「행정심판법」 ...
■ 국세기본법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> (심사ㆍ심판)참가신청 거부에 대한 이의신청 처리기간 ○일 ① 심사(심판)청구번호 제 호 ② 청구인 ③ 처분청 ④ 신청 취지 ⑤ 신청 이유 ⑥ 근거법령 「국세기본법」 제○조제○항 단서 「행정심판법」 제○조제○항 및 같은 법 시행령 제○조 (심사ㆍ심심판)청구번호...
[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 국세심사·심판결정경정신청서 처리기간 ○일 ①심사(심판)청구번호 제 호 ②청구인 ③피청구인 ④신청취지 ⑤신청이유 ⑥근거법조 국세기본법 제○조의○제○항 및 제○조 위와 같이 국세심사(조세심판) 결정의 경정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) 귀하 ④신청취지...
법령안(일부개정 법률) ■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제○호서식] 이의신청 또는 심사청구 참가요구서 문 서 번 호 이 의 신 청 (심사청구)번호 제 호 신 청 인 또는 청 구 인 처분청 근거 법조문 「지방세기본법」 제○조제○항 단서 「행정심판법」 제○조제○항 위 사건의 심리결과에 대하여 이해관계가 있다고 판단되어 참가를 ...
[별지제○호의○서식] [별지제○호의○서식] 지 방 세 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 소 ○; 거 소 또 는 영 업 장 ...
심사청구서 [별지 제 ○ 호 서식] (○. ○. ○. 개정) 심 사 청 구 서 처 리 기 간 ○ 일 청 구 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③사업자등록번호 ④ 주소또는영업소 ⑤ 전 화 번 호 ⑥ 상 호 ⑦ 처 분 청 ⑧ 처분이 있는 것을 안 년월일(처분통 지를 받은 경우에 는 그 받은 년월일) 년 월 일 주민등록번호...
처리대장 [별지 제○호 서식] (심사청구 ○;감사원심사청구)처 리 대 장 근거: 국세심사사무처리규정 단위: 천원 접 수 청 구 인 청구 일자 청 구 내 용 담당자 비 고 (대리인) 결 정 내 용 처리결과보고 사 건 번 호 월일 번 호 (서무계) 주 소 상호 성명 처분청 연도 기분 세 목 세액 사건 번호 결정 월일 결정 구...