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[별지 제○호서식] 기능성화장품변경심사의뢰서 처 리 기 간 가. 별도심사필요 : ○○일 나. 별도심사불필요:○○일 제조업자(수입자) 상 호 제조업신고필증번호 소 재 지 전화번호 성 명 주민등록번호 변경신청 제품명 변 경 내 용 항 목 심 사 받 은 사 항 변 경 심 사 신 청 사 항 사 유 화장품법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 기능성화장품의 변경심사를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 식품의약품안전청장 귀하 구비서류 ○. 먼저 발급받은 심사결과통지서 원본 ○. 변경사유를 증명할 수 있는 자료 수 ...수 료 가. 별도심사필요 : ○○,○○○원 나. 별도심사불필요: ○,○○○원

[별지 제○호서식] 기능성화장품심사의뢰서 처 리 기 간 가. 고시품목 : ○○일 나. 고시외품목 : ○○일 제조업자(수입자) 상 호 제조업신고필증번호 소 재 지 전 화 번 호 성 명 주민등록번호 제조원 (수입품 인 경우) 제조회사명 제 조 국 소 재 지 심 사 의 뢰 품 목 제 품 명 원료성분 및 배합비율 성 상 제 조 방 법 효 능 ○○○○; 효 과 용 법 ○○○○; 용 량 사용상의 주의사항 저장방법 및 (사용)기간 기 준 및 시험 방법 비 고 화장품법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 기능성화장품의 심사를 의뢰합 ...니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 식품의약품안전청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 안전성 ○○○○;유효성 또는 기능을 입증하는 자료 ○. 기준 및 시험방법에 관한 자료(사용기한에 관한 자료 및 검체를 포함합니다) 수 수 료 가. 고시품목 : ○○,○○○원 나. 고시외품목 : ○○,○○○원