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민원행정서식 > 안전행정부

재해보상 「○ 도우미」제도 운영방안 공무상요양기간연장승인신청서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.) (앞 쪽) 처리기간 ○일 요 양 공

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원 요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원 요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원 요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 년 제 호 요양보호사 교육수료증명서 인적사항 성 명 주 소 주민등록번호 전화번호 (휴대전화) 이수실적 교육과정명 강의과정 (이론ㆍ실기) 이수기간 이수시간(①) 년 월 일 ∼ 년 월 일 시간 실습과정 현장실습기관명 (재가, 시설) 실습기간 실습시간() 년 월 일 ∼ 전화)...

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양급여불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 단...

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하단...

법률서식 > 행정

소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 할인지액...

회사서식 > 관리

병원가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여...

생활서식 > 기타생활서식

가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부인은...

세무회계서식 > 출납자금

약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...

회사서식 > 세무/회계

약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...

민원행정서식 > 민원 > 행정

소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 공무원연금관리공단 첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 공무상 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○관리공단...

민원행정서식 > 보건복지부

[서식 ○호 공통서식] [서식○호 공통서식] 복지대상자 시설입소(이용) 신청서 처리기간 ○일이내 신청인 성명 주민등록번호 (외국인등록번호) 시설입소(이용) 대상자와의 관계 주소 (전화번호 :)입 소 (이 용) 시 설 안 내 노인복지시설 ① 양로시설 ② 요양시설 ③ 전문요양시설 아동복지시설 ② 영아시설 ② 육아시설 )...

민원행정서식 > 4대보험

요양기관변경사항통보서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 요양기관변경사항통보서 기관명 기관기호 개설자 주민등록번호 (우편번호) 소재지( )전화번호 변경사항 (○) 구분 변경전 변경후 □ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □의료인력, 의료기사 등 *총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(○)에 기재 □ 주요변경사항...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

민원행정서식 > 노동부

○ 휴업급여청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 ...

민원행정서식 > 국가보훈처

국가배상신청서 배 상 신 청 서 OO지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다 년 월 일 신 청 인 성 명: ○; ○; 주민등록번호:주 소:전화번호:직 업:피해자와의 관계:다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명: ○; ○; 대리인 성 명: ○; ...

민원행정서식 > 대검찰청

신청서 제출시 참고사항 배 상 신 청 서 ○지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다 년 월 일 신 청 인 성 명: ○; ○; 주민등록번호:주 소:전화번호:직 업:피해자와의 관계:다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명: ○; ○; 대리인 성 명:...

민원행정서식 > 노동부

요양신청서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선안은신청인이기입하지않습니다. (앞 면) 민 원 ...