기업진단신청서 [별지 제○호 서식] (○. ○. ○ 개정) 기업진단신청서 진단구분 ○. 등 록 ○. 양 도 ○. 합 병 ○. 자본금변동 허가신청업종또는 허가(등록)업종 허가(등록)번호 상 호 대 표 자 전 화 번 호 영업소소재지 진단신청기준일 납입자본금 실질자본금 겸 업 내 용 종 류 면허 또는 허가번호 면허 또는 허가기업종또는...
위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로서 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년월일 신청인 (록...
- 아니함을 증명하는 의사의 진단서 ○. 약사법 제○조제○항의 규정에 의한 관리약사의 약사면허증 사본과 그 관리약사에 관한 제○호의 서류(도매상의 대표자가 약사로서 도매상업무를 관리하는 경우를 제외합니다.) ○. 건물의 구조 ○;설비를 표시한 서류 및 도면 ○. 법인인 경우에는 정관 및 법인 등기부등본 ○. 기업진단기관이 실시한 기업 진단서 (개인인 경우에는 영업용 자본액명세서를 말합니다) ○. 운반용 차량등 장비보유 현황...
- 아니함을 증명하는 의사의 진단서 ○부 ○. 약사법 제○조제○항의 규정에 의한 관리약사의 약사면허증 사본과 그 관리약사에 관한 제○호의 서류(도매상의 대표자가 약사로서 도매상업무를 관리하는 경우는 제외한다) ○부 ○. 건물의 구조 ○;설비를 표시한 서류 및 도면 ○부 ○. 정관(법인의 경우) ○부 ○. 기업진단기관이 실시한 기업 진단서 (개인인 경우에는 영업용 자본액명세서를 말한다) ○부 ○. 운반용 차량등 장비보유현황 ○부 ○. 법인등기부등본(법인의 경우)...
안전점검·정밀안전진단실적확인신청서 [별지 제○호의○서식]<신설 ○.○.○> 안전점검·정밀안전진단실적확인신청서 처리기간 즉시 업체명 대표자 소재지 (전화 :)등록분야 등록번호 등록일자 실적확인내용 분야 (점검·진단) 용도 시설물구분 (도로·철도·항만·댐·건축물·하천·상하수도·폐기물매립시설) 기간~부수 부 시설물의표자...
〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 품질경영진단기관지정신청서 처리기간 ○ 일 신청 기관 ①법 인 명 ②사업자등록번호 ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤소 재 지 ⑥전 화 번 호 ⑦설 립 근 거 ⑧설 립 목 적 ⑨설 립 연 월 일 · 품질경영촉진법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신록번호...
〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 품질경영진단사 등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ② 주민등록번호 ③주 소 ④ 전 화 번 호 ⑤근 무 처 ⑥ 직 위 ⑦주 소 ⑧ 전 화 번 호 ⑨자 격 증 (번호:)품질경영촉진법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 호...
소년 보호사건 전문가 진단 의견서 ○ 법원 판사 ○ ○ ○ 귀하 ○. 기본 사항 전문가 진단 의뢰 연월일 ○ 년 월 일 사건번호 ○ 푸 보내온 곳 소년의 이름 한글 성별 연령 주민등록번호 위탁 관계 소년분류심사원 보호자 한자 남여 만 세 기 타 등록 기준지 직업 주소 경력 거소 학교 출생지 종교 가족 사항 소년과의 관계 곳...
소년 보호사건 전문가 진단 의견서 ○ 법원 판사 ○ ○ ○ 귀하 ○. 기본 사항 전문가 진단 의뢰 연월일 ○ 년 월 일 사건번호 ○ 푸 보내온 곳 소년의 이름 한글 성별 연령 주민등록번호 위탁 관계 소년분류심사원 보호자 한자 남여 만 세 기 타 등록 기준지 직업 주소 경력 거소 학교 출생지 종교 가족 사항 소년과의 관계 곳...
〔별지 제○호 서식〕 특수건강진단 분석정도관리신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 (실험실명) 기관구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대 표 자 전 화 번 호 F A X 실 험 실 구 분 지정 분석자 분석방법 및 분석장비 ③ 교육 여부 성 명 ①전공 ②분석장비 제기관...
(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종할지방관서...
(별지 제○호 서식) 특수건강진단 진폐정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명할지방관서...
【별지 서식】 【별지 제○호 서식】 접수번호:진단관리번호: 중소기업 건강진단 신청서 기 업 명 대 표 자 법인등록번호
결핵 진단서 발급신청 [별지 제 호 서식] 결 핵 진 단 서 발 급 신 청 No. 민 원 전표○... 신 청 종 별 결 핵 진 단 서 통 수 통 수 수 료 현 주 소 구 동 번지 호( 통 반) 지 참 서 류 결 핵 환 자 등 록 수 첩 및 인 장 신 청 자 성 명 통 수 세 성 명 남여 비 고 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)
사업계획서 (경영지원신청서)(정보통신중소기업경영지원자가 진단서 )【경영지원신청 양식 ○】 경영지원신청서 접 수 번 호 접 ... ※ 「자가 진단서 」를 작성후 간략히 적어주시기 바랍니다. 위와 같이 경영지원신청서를 제출합니다. ○년 월 일 대표이사:(인) 담당자 성 명 전 화 전자우편 ※ 붙임 제출서류:○. 회사소개서 ○부(E MAIL제출). 【경영지원신청 양식 ○】 ○.『자가 ...
- 귀하 첨부서류 ○. 장해 진단서 ○부 ○. 청구인의 실명확인통장사본 ○부(국가공무원의 경우에 한함) ... 폐질상태는 장해 진단서 상의 폐질상태를 쓰십시오. < 참고사항 > ㅇ 공무원연금법시행령 제○조(장해급여의 청구) 장해연금 또는 장해보상금을 받고자 하는 자는 장해급여청구 서에 요양기관에서 발행한 진단서 를 첨부하여 연금취급기관장에게 제출하고 연금취급 기관장은 지체없이 폐질 경위를 조사 확인한 후 그 청구서에 다음의 서류를 첨부하여 공단에 이송하여야 한다. ○. 공무원건강진단카드 사본 ○. 폐질경위조사서...
사망 진단서 사 망 진 단 서 (시체검안서) (별지○호)〈개정‘○. ... 명 사망 진단서 (사체검안서) 발급신청안내 관 련 부 서 처 리 부 서 지 도 감 독 시 립 병 원 서 무 과
시설물관리대장(교량) 시설물관리대장 시 설 물 번 호 관 리 번 호 시 설 물 명 내 용 ○. 기본현황 ○. 상세제원 ○. 안전점검 및 정밀안전진단 이력 ○. 보수 ○; 보강 이력 관리주체:소 유 자:전화번호 보 관 자:○.기본현황 시설물 번호 관리번호 시설물명 노선 시설물종류 시설물종별 시설물구분 위치 (시,도) (시,진단...
(별지 제○호 서식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 이의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분 이 의 신 청 사 유 분석 정도 관리 □무기분석검사료기관...