진료 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 10)
진료 신청서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "진료 신청서" 관련 무료 서식 목록의 10페이지입니다.
진료 신청서 문서 양식 리스트
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물병원개설을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○. 이 신고서는 국가 또는 지방자치단체, 동물진료업을 목적으로 설립한 법인, 수의학을 전공 수입증지 붙이는 란 ※ 수수료 : ○,○원 하는 대학(수의학과가 설치된 대학 포함한
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가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제
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서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ③
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신고(신청)합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 이 신고(허가신청)서는 국가 또는 지방자치단체, 동물진료업을 목적으로 설립한 법인, 수의학을 전공하는 대학(수의학과가 설치된 대학 포함) 및 민법 또는 특별법에 의하여 설립된 비영리
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시) ○부 ○. 이력서 ○부 ○. 면허증사본 ○부 ○. 건물평면도 ○부 ○. 구조설명서(각실의 용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설정원 개요설명서 ○부 ○. 법인설립허가증사본·정관·등기부등본자산에 관한 서류, 사업계획서·자산에 관한
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장기요양병상으로 전환함으로써 장기요양서비스 수요를 충족시키며, 유휴 병상자원의 활용도를 높일 수가 있음. ⇒ 장기요양환자의 진료 및 재활치료를 위한 요양병원을 신축하거나, 급성병상중 일정비율의 병상을 요양병상으로 전환하도록 지원함으로써 급증하는 요양수요
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지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하
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OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOO OOOO OOOO) 상 병 명 진 료 기 간 ○OO.O.O.～ ○OO.O.O. 진료일수 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준
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구 OO동 O O (전화 : OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병분류기호 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙
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를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손하였을 때에는 이의 없이 변상하겠음. ⑷ 진료상 발생하는 모든 문제와 수술 또는 수술후에 일어나는 모든 문제에 대해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비(동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함)가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함. 부
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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감리자지정신청서 [ 별지 제○호서식 ] (앞 면) 주택건설공사 감리자지정신청서 ○. 공사개요 사업주체 상 호 대 표 자 사업계획 내 용 위
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본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 전자청구 ○일 서면청구 ○일 입력필 ※ 구비서류 의 료 기 관 : 후유증상관리비용(진료비) 내역서, 청구 관련 자료(필요시 한함) 약 국 : 후유증상관리비용(약제비) 내역서(처방전 포함), 청구 관련 자료(필
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자 . . . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필 ※ 구비서류 : 진료비 ○;약제비 내역서 및 영수증, 기타 지급에 필요한 서
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다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 담당자 성명 : 담당자 전화번호 : 식품의약품안전청장 귀하 첨부서류 ○. 환자의 진료기록 및 해당 전문의 소견에 대한 요약자료 ○. 사용승인을 신청한 의사가 해당 질환의 전문적 지식과 경험을 갖추고 있음을 확인
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○ ○;○ ○;○> 의료보호대상자 발급번호 : 보호기관번호 보호기관명 세대주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호법시행
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명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○; 이 신고서는 수의사가 동물병원을 개설하고자 할 경우에 작성합니다 ○; ③란은 동물의 진료를 담당하는 종사 수의사 모두를 기재하여 비고란에 “관리” 또는 “종사”로 구분합니다
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업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 수진자 (출산자) 성 명 주민등록번호 ― ― ④ 상병명 상병 기호 ⑤ 진료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의
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