진료 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 11)
진료 신청서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "진료 신청서" 관련 무료 서식 목록의 11페이지입니다.
진료 신청서 문서 양식 리스트
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시간 : ○ 년 월 일 시 분 ■ 이의 신청사유 (해당되는 번호에 ○;표 해주십시오) ○. 응급환자 수송차량 (병원확인서, 진료내역서 첨부) ○. 고장 수리차량 (정비업소 확인서, 수리영수증 첨부) ○. 긴급 공무수행 차량 (기관장 직인 날인된 확인서
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의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증 사본 각 ○부 ○. 병리검사실, 엑스레이 촬영실, 진료실 및 대기실등의 시설조서 ○부
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⑦ 의 사 면 허 번 호 ⑧ 의 사 명 ⑨ 주 민 등 록 번 호 모자보건법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 모자보건진료기관 및 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구청장 귀하 구비서류 ○. 의사면허증 사본
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명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○; 이 신고서는 수의사가 동물병원을 개설하고자 할 경우에 작성합니다 ○; ③란은 동물의 진료를 담당하는 종사 수의사 모두를 기재하여 비고란에 “관리” 또는 “종사”로 구분합니다.
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원에서 퇴원하여도 좋다는 통보를 받고 치료를 마무리하였으나, 최근 당시 사고로 치료받은 부위에 통증을 느껴 다시 병원을 찾아 진료를 받아 본 결과 사고 당시 치료하였던 부위가 재발하여 후유증이 발생하였다는 진단을 받고 재차 치료를 받게 되었습니다. ○.
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항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화) 의 료 기 관 명 의료기관 소재지 주된 진료과목 검사기기종별 운전면허적성검사 실시예정 연원일 도로교통법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여
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의료기기 현황 (고가순으로) (단위:대,천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○) 진료유형별 비보험 수입금액 (단위:명,천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫수입금액 코드 ⑩유
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의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위 : 명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫
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의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위 : 명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫
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의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위 : 명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫
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의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위 : 명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형 ⑪인원 ⑫
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OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경우에는 따로 제출하지 아니할 수 있다)
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O OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 유 의 사 항 다른 사람의 인장
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한 구속집행을 정지하여, 피고인으로 하여금 적절한 의료적 조치를 받을 수 있도록 하여 주시기를 바랍니다. 첨 부 서 류 ○. 진료의견서 ○통 ○년 ○월 ○일 위 피고인의 변호인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 지 방 법 원 귀 중 제출법원 사건계속 법원 관련법규
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기타 부서 관리자중 고위관리자 일반관리자중 고위관리자 자연과학 전문가 생명과학 전문가 사회과학 전문가 컴퓨터 관련 전문가 의료진료 전문가(간호 제외) 회계 관련 전문가 인사 및 노사관계 전문가 금융 ○;보험 전문가 사업서비스 관련 전문가 법률 전문가 작가
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접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필 구비서류 ○. 의료기관개요서 ○부. ○. 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○부. ○. 표방진료과목에 따른 전문의 자격증 사
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호 상 해 년 월 일 년 월 일(추정) 진 단 일 년 월 일 상 해 의 원 인 증 상 상해부위와 정 도 상해에 대 한 소 견 진료 경과 의견 외과적 수술여부 입 원 여 부 통상활동가능여부 식사 가능 여부 예 상 치 료 기 간 년 월 일 ( 수상일 진단일
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고 ……( ) ○.원격지피부양자 추가신고 ……( ) ○.원격지피부양자 사후발급 ……( ) 성 명 연번 성명 주민등록번호 관계 진료 지역 비고 확인 ※ ※ 주민등록 번 호 ○ 재 교 부 ○.분 실 …………………… ( ) ○.훼 손 …………………… ( )
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본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ③진료받은 사람 (수진자) 성 명 주 민 등 록 번 호 지급대상액 (합 계) ④요양기관명 ⑤진 료 기 간 ⑥본인부담액 지 급 결
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