재산상속 한정승인신고서 재 산 상 속 한 정 승 인 신 고 청 구 인(신고인) ○ ○ ○ ○OO년 O월 O일생 본적 및 주소 피상속인 망 ◆ ◆ ...
○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분의료보험증번호...
소장(요양급여불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양급여불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○) 전화 ...
소장(공무상요양불승인처분취소청구) [서식예 ○] 공무상요양불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○ ...
소장(유족보상금등지급부결처분취소청구) [서식예 ○ ○] 유족보상금등지급부결처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ...
공무상요양 승인신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수...공무상요양승인신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호() ④직급 ○;호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑥재원....
의약품취급자지정신청서 [별지제○호서식] 의약품취급자지정신청서 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주소(소재지) ④ 상호(회사명) 취 급 자 ⑤ 성 명 ⑥ 주 소 ⑦ 영업소의명칭(상호) 약사법 부칙 제○조의 규정에 의하여 의약품 취급자의 지정을 신청합니다. 년 월 일 위 신청인 ○; ○; ○ ○ 보건소장 귀하
경계명시측량도신청서 경계명시 측량도 신청서 처리기간 ○일 신 청 인 주 소 성 명 주 민 등 록 번 호 토 지 소 재 측 량 구 분 도시계획서 경계명시 측량 사 용 목 적 신 청 필 수 신 청 매 수 위와 같이 경계명식 측량도를 신청합니다. ○...신 청 인:(서명 또는 인) 전화번호:구청장 귀하 구비서류:없 음 수 수 경계명시...
학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○...입원( )일 ○...통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 < 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액 ○ 처 치 료 ○ 입 원 료 ○ 주 사 료 ○ 마 취 원...
서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다명시된...
상속재산포기심판청구 금치산선고심판청구 청구인 ○ ○ ○ (전화)주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준 ...
○ 상속재산관리인선임청구서 상 속 재 산 관 리 인 선 임 청 구 청 구 인 O O O ○OO년 O월 O일생 주 소 피상속인 망 O O O ○O ...
상급병실사용확인서 상급병실사용확인서 발급번호:환 자 명 주민등록번호 주 소 진 료 과 등 록 번 호 내 용 입 원 기 간 병실 등급 실료차액(납 ...
희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ~ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...
진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이 ...
상급병실사용확인서 상급병실사용확인서 발급번호:환 자 명 주민등록번호 주 소 진 료 과 등 록 번 호 내 용 입 원 기 간 병실 등급 실료차액(납 ...
진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 간...
금치산선고취소심판청구 금치산선고취소심판청구 청구인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 사건본인 OOO (OOOOOO ...
금치산선고심판청구 금치산선고심판청구 청구인 OOO (OOOOOO OOOOOOO) 생년월일 본적 주소 전화 사건본인 OOO (OOOOOO OOOO ...
항소보충이유서(상해) [서식예 ○] 항소보충이유서 항 소 보 충 이 유 서 사 건 ○노 ○ 상해 피 고 인 ○ ○ ○ 위 피고인에 대한 상해 피 ...