보험료(부담금) 신고서 [별지 제○호서식〕※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 및 임금채권보장 보 험 료 (부 담 금) 신 고 서 처리기한...①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 년도 □ 확 정 □ 개 산 □ 증 가 신고인 (사업주) ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥보험관계성립일 ⑦...
위 임 장 위 임 장 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○...주 소:위임인 성 명: ○; ○; 주민등록번호:※ 첨여...
보조인 신고서 허 부 사 건 ○ 동버 행 위 자 ○ 보 조 인 ○ (전화번호 :)주민등록번호:주 소:행위자와의 관계:위 사람을 행위자의 보조인으로 신고하오니 허가하여 주시기 바랍니다. (신고사유 :)첨부서류 ○. 행위자와의 관계를 소명할 수 있는 서류 ○. 보조인의 소속, 직위에 관한 서류(상담기관 등) ○...보조인 ○로...
보조인 신고서 허 부 사 건 ○ 버 행 위 자 ○ 보 조 인 ○ (전화번호 :)주민등록번호:주 소:행위자와의 관계:위 사람을 행위자의 보조인으로 신고하오니 허가하여 주시기 바랍니다. (신고사유 :)첨부서류 ○. 행위자와의 관계를 소명할 수 있는 서류 ○. 보조인의 소속, 직위에 관한 서류(상담기관 등) ○...보조인 ○ ...
대체지급보험급여금 지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 체 지 급 보 험 급 여 금 지 급 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사 업 장 명 청구인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 험...
진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사득...
연수업체추천신청서 연수업체 추천신청서 등록번호 신청구분 신규( ),변경()업 체 명 법인등록번호 대 표 자 주민등록번호 자택전화() ...
임의적용사업장 (가입,탈퇴)신청서 [별지 제○호서식] 결 재 파 트 장 팀 장 지 사 장 ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오 처 리 조 회 필 입 ...
구인표(상용)(별지○호서식) [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 구 인 표(상 용) ※ 제○면 및 제○면의 유의사항과 기재요령을 ...
구인표(장애인용)(별지○호의○서식) [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 구 인 표(장애인용) ※ 제○면 및 제○면의 유의사항과 ...
구인표(일용)(별지○호의○서식) [별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 구 인 표 (일 용) (구인정보 공개 희망여부:공개□ 비공 ...
■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 평 균 임 금 산 정 특 례 신 청 서 처리기간 ○일 신청인 (산재근로자) 성 명 생 년 월 일 재해발생일 년 월 일 시 주 소 □□□ □□□ (전화번호) (휴대전화) 통계자료 적용시기의 사업장 개요 사업장명 대표자 업 종 소 재 지 □□□ □□□ 근로자수 명...
【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한...청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail :@대 표 자 수령희망은행 및 계좌번호 은행 구 분 계 진 료 구 분 입 원 통 원 약 제 비 재활보조기구 청구건수 청구금액 년 월분 외 명에 대한 후유증상관□□...
별지 제○호 서식 [별지 제○호 서식] (앞 면) 증 거 조 사 신 청 서 처리기간 ○일 신청인 ①성 명 ②생 년 월 일 ③주 소 전화번호:() 휴대전화:() ④사 건 의 표 시 ⑤증거조사 신청사항 ⑥신청취지 및 이유 산업재해보상보험법 제○조제○항 및 같은 법시행령 제○조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 ...
위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소:성 명:주민등록번호:위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소:위임인 성 명:용...
고용보험외국인(가입,가입탈퇴,피보험자격취득)신청(신고)서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ □가입 □가입탈퇴 │처리기간┃ ┃ 고용보험외국인 신청(신고)서 ├────┨ ┃ □피보험자격취득 │ ○일 ┃ ┃ └────┨ ┃ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓...
○ 장애연금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간 즉 시 장애연금지급청구서 수급권자 성 명 주민등록번호 - 전화번호 주 소 우편번호□□□-□□□ 지급받고자 하는 금융기관 계좌번호 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 급여대상 산재 등 다른 장애급여 제○자 가해여부 손해배상 합의여부번호...
심사청구서(예시서식) 심 사 청 구 서 (예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속 사업 장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 소 청구인의과의 관계 청구인의 ○. 피청구인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 ○ 년 월 일(받은날 :)재심자...
[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식]<개정 ○ ○;○ ○;○> □가입 □가입탈퇴 고용보험외국인 신청(신고)서 □피보험자격취득 처리기간 ○일 ※ 기재요령은 고용보험피보험자격취득신고서의 기재요령을 참고하시기 바랍니다. ①사업장관리번호 ②사무조합번호 신 청 인 성 명 ③영 문 ④한글표기 )서...
▣ 자동이체 신청서 양식 ▣ 자동이체 신청서 양식(앞면) 고용 및 산재보험료 자동납부(자동이체) 신청서 처리기간 ○ 일 신청구분:신규 해지 (※