임의적용사업장 (가입,탈퇴)신청서 [별지 제○호서식] 결 재 파 트 장 팀 장 지 사 장 ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오 처 리 조 회 필 입 력 필 확 인 필 처리기한 즉 시 임의적용사업장( ○; ○;가입 ○; ○;탈퇴)신청서 사 업 장 명 칭 * 기 호 소 재 지 우편번호 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; * 부 호 사업의 종류 업 태 종 목 * 부 호 사업자등록번호 전화번호 법인등록번호 FAX번호 사업장 형 태 ○; ○; 법인 ○; ○; 개인 의료보험 기 호 산재보험 기 호
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