○ 산재보험휴업급여신청서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자(청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요...
산재보험 요양(연기,기타)신청서 [별지 제○호 서식〕 ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요양(연기, 기타)신청서 처리기간 ○ 일 ② 신청구분 ○. 연 기 ○. 기 타 재해근로자 (신청인) ③성 명 ④사업체명 ⑤최초요양승인일자 ⑥주민등록번호 ⑦부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑧상 병 명 진 료 구 분 ⑨기 요 양 승 인 ....
○ 산재보험상병보상연금청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병보상연금청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재 해 근 로 자 (청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ☎ ⑤부상또는 발병일자 년 월 일 ⑥평균입금 원 전 청 구 내 용 ⑦보상연금청구서(제...
○ 산재보험(유족보상일시금,장의비)청구서 [별지 제○호서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험청구서 처 리 기 간 ○ 일 사 망 근로자 ②성 명 ③주민등록번호 ④직 종 □□□ ⑤주 소 □□□ □□□ ⑥채용일자 년 월 일 ⑦부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑧사망일시 상보험청구서...
○ 산재보험장해보상청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기간 ○ 일 ②구 분 ○. 일시금 ○. 연금 ○. 연금선지급금( 년분) 재해 근로 자(청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주소 □□□ □□□ ☎ ⑦부...
○ 산재보험유족보상금청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 유족보상금청구서( 년도 제 기) 처리기간 ○일 사 망 근로자 ②성명 ③주민등록번호 ④직종 □□□ ⑤주소 □□□ □□□ ⑥부상 또는 발병일자 년 월 일 ⑦사망연월일 년 월 일 ⑧ 평균임금(금청구서(...
■ [별지 제○호서식] 담당자(작성자) 성명( ), (직통전화번호)()(앞 쪽) ■ ① 사 업 장 관 리 번 호 년도 고용 산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서 처리기간
[별지 제○호 서식] (앞 쪽) 고용 ○;산재보험 토탈서비스 이용 신청서 처리기한 ○ 일 ○. 인적사항 사용자 구분 □법인사업주 □개인사업주 □근로자 □대리인
[별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금□당연적용사업장해당신고서 건강보험□사업장(기관)적용신고서 고용보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) 산업재해보상보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○
산재보험수령위임장 〔별지 제○호서식〕 산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 수 령 위 임 장 수급권자 (위임자) (갑) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④와의 관계 수령자 (수임자) (을) ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 □□□ □□□ ☎ ⑧수급권자와의 위임수령사유 (해당란에 ○표) ⑨ 사업주로부터번호...
산업재해보상보험심사위원회운영규칙(안) 조문구성 〔별지 제○호서식〕 산업재해보상보험재심사위원회 심 리 조 서 열 람 신 청 서 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ ④사 건 의 표 시 ⑤신 청 이 유 산업재해보상보험법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 심리조서 열람을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또주민등록번호...
특근자 산재보험 입?이직 전자신고 방법 토탈서비스를 이용한 특근자 산재보험 입 ○; 이직 전자신고 방법 (사업주) ○; ○; 로그인 ① 현재 회원 가입이 안 된 경우 ● 고용 ○;산재보험 토탈서비스(total.welco.or.kr) 접속후 나타나는 첫 화면에서 우측상단 또는 좌측중앙의 [회원가입]메뉴를 선택. ● 회원...
산재보험급여 지급확인원 산재보험급여 지급사실 확인원 ○. 보험가입자 번호:○. 사업장 명칭:○. 피재자 인적사항 ○; 성 명:O O O ○; 주민등록번호: ○; 부 상 일:○OO년 O월 O일 ○; 완치 (사망)일:○OO년 O월 O일 ○. 보험급여 지급내역 급 여 종 류 지 급 액 비 고(산정기간) 요 양 급 여 ...
산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한:... 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 관...
해외파견자산재보험가입신청서 [별지제○호서식] (제○쪽 앞) 해외파견자 산재보험가입신청서 처리기간 ○ 일 ①국내사업장 사업장관리번호 신 청 인 (사업주) ②상호또는법인명칭 ③소 재 지 ☎ ④대 표 자 산재보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항 ⑤ 연번 ⑥성 명 ⑧파 견 국 가 ⑩파견사업장 주소 ⑪파견(예정)기간 ⑬ 업무내용사업주)...
합의서(산재보험) 합 의 서 ○;갑 성 명(회사명):O O O 주 소:OO시 OO구 OO동 OO번지 ○;을 성 명(회사명):O O O 주 소:OO시 OO구 OO동 OO번지 OO현장에서 ○OO. O.O. 발생한 OOO의 산재사고와 관련하여 상기 갑과 을은 다음과 같이 합의한다. 다 음 ○. 을은 갑에게 위 사:OO시...
【별지 제○호 서식】(앞면) 산재근로자 창업지원사업 CMS 출금이체신청서(납부자용) □ 신규 □ 변경 □ 해지 수납기관명 근로복지공단 요금종류 지원이자 및 제반비용 납부자 주소 및
■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞면) 산업재해보상보험 ○. 보 험 급 여 일 시 지 급 신 청 서 처리기한 ○일 산재 근로자 성 명 주민등록번호
통합서식(횡) (해외파견자보험가입신청서(제○호서식) 뒷면) 보 험 가 입 신 청 해외파견(예정)자 인적사항 (○) 연번 (○) 성 명 (○) 주민등록번호 (○) 파견국가 (○) 파견사업장명 (○) 파견사업장 주소 (○)파견(예정)자 업무내용 (○) 파견(예정)기간 (○)월평균 (예상)급여액 (○)임금지급방법 (해당란에○표민등록번호...