의료보험 피부양자자격(취득,상실) 신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격() 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득()일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 유 ※ 확인 ○ ○ ○ ○
고용보험사업별 피보험자 보험사무처리부 [별지 제○호의○서식] 고용보험사업별 피보험자 보험사무처리부 ①사 업 장 관 리 번 호 ②사 업 장 명 ③사 업 장 소 재 지 (전화번호 :)④대 표 자 ⑤ 피보험자 성명 ⑥ 피보험자 주민등록번호 ⑦ 피보험자 격취득신고사항 ⑧ 피보험자 격변동신고사항 ⑨ 피보험자 격상실신고사항 ~ 수임 년 월 일 인 수임 ...
- [별지 제○호서식] (앞쪽) 고용보험 피보험자 격확인청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①이 름 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 :)④채 용 일 ⑤이 직 일 사 업 장 ⑥사 업 장 관리번호 ⑦사무조합번호 ⑧사무조합명 ⑨명 칭 ⑩대표자 ⑪소 재 지 (전화번호 :)⑫확인청구 내 용 ○. 자격취득 ○. 자격상실 ⑬청구취지 및 고용관계 사실 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 ※ 구비서류: ...
건강보험직장가입 자격상실 퇴직시보수총액통보서 ※ 건강보험 직장가입자 자격상실 의 경우에만 작성합니다. (제○쪽 앞 면) 사 업 장 (기 관) 기 호 직장가입자 자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서 ○ 단위사업장명:○ 작성자:명 칭 ① 연번 ...
직장가입자 자격상실 ?퇴직시보수총액통보서 ※ 건강보험 직장가입자 자격상실 의 경우에만 작성합니다. (제○쪽 앞면) 사 업 장 (기 관) 기 호 직장가입자 자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서 ○ 단위사업장명:○ 작성자:명 칭 ① 연번 ...
사업장가입자자격 (취득,상실) 신고서 [별지 제○호서식] 결 재 파 트 장 팀 장 지 사 장 ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오 처 리 조 회 필 입 력 필 확 인 필 사업장가입자자격(□취득 □상실) 신고서 처리기한 즉 시 사업장기 호 사업장명 칭 전화번호 FAX 번호 작성자 (서명 또는 인) ◆ 자 격 취 득 자 ◆ 연번 성 명 주 민 등 록 번 호 소득월액 표준소득등급 자격취득일 특수직종 부호 비 고 부호 년 월 일...
- 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] 고용보험 피보험자 원천공제액집계표( 년도) 사 업 장 관 리 번 호 사 업 장 명 사 업 장 소 재 지 사무조합번호 구분 월별 임금(○. 실임금, ○. 기준임금) 전월말현재 피보험자 수 당월중피보험 자격취득자수 당월중피보험 ...
마약취급 자격상실 자소지마약 신고서 [별지 제○호 서식] 마약취급 자격상실 자 소지마약 신고서 ○. 면허등록번호 ○. 면 허 년 월 일 ○. 면 허 의 종 별 ○. 업 무 소 재 지 ○. 명 칭 성 명 주민등록번호 ○. 자격상실 의 년월일 및 그 사유 ○. 소지마약의 품명 및 수량 ○. 위 마약의 처분계획 위와 같이 소지마약을 신고합니다. 년 월 일 신고의무자 주소 성명 (서명 또는 인) 보건소장 귀하...
지역가입자자격 (취득,상실) 신고서 [별지 제○호서식] 결 재 파 트 장 팀 장 지 사 장 ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오 처 리 조 회 필 입 력 필 확 인 필 지역가입자자격( ○; ○; 취득 ○; ○; 상실) 신고서 처리기한 즉 시 성 명 주 민 ...
피보험자 및 피부양자 신규자격취득 신고서 사업장 명 칭 번 호 피 보 험 자 증번호부여 자격취득일...표 준 보 수 월 액 보수월액 기본급 성 명 부서·직책 등 급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화:)근무지 계 종전의료보험 조합명: 기호: 증번호: 사업장: 자격취득/상실일: 피부양자수 계 남 여...
〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 (앞 면) □ 자격상실 신고서 고용보험 피보험자 □이직확인서 ※□에 기재하는 사항은 전자판독되므로 □안에 바르게 ... 사업장에서 피보험자 격을 취득한 경우) ○. 기타(위의 사유중 어느것에도 속하지 ...
건강보험자격확인통보서 건강보험자격확인(통보)서 통보번호:수신기관명 자격확인요청일 증 번 호 (사업장기호) 사 업 장 명 칭 가 입 자 (세 대 주) 성명 주 민 등 록 번 호 자 격 확 인 내 역 성 명 주민등록번호 자격취득일 자격상실 일 급여정지사유및기간 위와 같이 건강보험자격을 확인합니다. ○년 ○월 ○일 국민건강보험공단 ○ 지사장 (직인)
분만비지급신청서 [별지 제○호서식] 분 만 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 분 만 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 자격취득일자... 소 자격취득일자... 자격상실 일자...분만내역 분 만 일...분 만 구 분 ○. ...
국적상실 신고서 [양식 제○호] 국 적 상 실 신 ... 됩니다.*이 신고서 에는 국적상실을 증명할 만한 서면을 첨부하여야 합니다. ④란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑤란의 자격에는 본인, 호주, 호주승계인, 배우자, ○촌 이내의 친족 등 해당되는 자격을 기재합니다.
의료보호대상 자격상실 통보서 [별지 제○호서식] 〈개정 ○. ○. ○.〉 서 식 번 호 KI ○ ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오. ①보호기관기호 ― 의료보호대상 자격상실 통보서 처 리 접수일 조회입력 확 인 ②보호 기관명 읍ㆍ면ㆍ동 사 회 복 지 시 설 ③명칭 ⑤명칭 ④기호 ⑥기호 ⑦통보기관기호 ― 일련번호 세 대 주 ⑩상 실 유 형 ⑪상 실 사 유 ⑫ 상 실 일 자 부 양 가 족 ⑧성 명 ⑨ 주 민 등 록 번 호 연 월 일 ⑬ 성 명 ⑭ 주 민 등 록 번 호 ○ ―...