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경로연금수급권 상실신고서 [별지 제○호서식] 경로연금수급권상실신고서 수급권자 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 신 고 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 수급권자와의 관계 수급권 상실사유 노인복지지법 제 ○조의 규정에 의한 경로연급수급권 상실사유가 발생하여 동법 제○조 및 동법시행 규칙 제○조의 규정에 의하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 ※ 공지사항 ○. 경로연금 수급권 상실사유(노인복지법 제 ○조) 가. 사망한 때 나. 국적을 상실하거나 국외에 이주한 때 다. 생활보호대상자 자격을 상실한때 라. 본인 등의 소득 및 재산이 대통령령이 정하는 기준을 초과하게 된 때 ○. 경로연급 수급권 상실신고는 수급권 상실사유가 발생한 날부터 ○일이내에 하여야 합니다. ○ ○민○㎜×○㎜ '○. ○.○승인일반용지 ○g/㎡