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민원행정서식 > 경찰청

서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원 에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 ... 환자와의 관계:○ 병원 장 귀하 ○ ○ ○ 병 원

민원행정서식 > 농림부

동물 병원 휴업,폐업신고서 <○번> □ 휴업 동물 병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화:)④동물 병원 명칭 ⑤동물 병원 개설장소 (전화:)⑥폐업일자 년 월 일 ⑦휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ⑧휴업(폐업)사유 수의사법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 동물 병원 휴업(폐업)을 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 구비서류 동물 ...

생활서식 > 기타생활서식

병원 설문지 【 설 문 지 】 연 령:지 역: ○. 귀하께서 병원 을 선택하는데 가장 중요하게 고려하는 점은 무엇입니까? ① 가까운 병원 ② 친절한 병원 ③ 아는 직원이 있는 병원 ④ 담당의사의 명성 ⑤ 저렴한 병원 비 ⑥ 주위 및 친지의 추천 ⑦ 첨단 의료장비 ① 의사의 친절 및 자세한 설명 ② 간호사의 친절 및 세심한 배려 ③ 기타 병원 직원의 친절성 ④ 진료비 ⑤ 병실 및 주변 환경의 청결 ⑥ 환자와 보호자를 위한 편의시설 ⑦ ...

민원행정서식 > 농림축산식품부

- <○번> □ 휴업 동물 병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화:)④동물 병원 명칭 ⑤동물 병원 개설장소 (전화:)⑥폐 업 일 자 년 월 일 ⑦휴 업 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ⑧휴업(폐업)사유 수의사법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 동물 병원 휴업(폐업)을 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 구비서류 동물 ...

회사서식 > 관리

병원 일계표 병원 일계표 날짜 품목 거래처 입금 입금방법 지출 지급방법 미지급잔액 비고 업태,종목

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호 서식] 의약품 ... 별 구 분 □종합 병원 □ 병원 □치과 병원 □한방 병원 □대학부속 병원 □국립 병원 □기타()진 료 과 목 요 양 기 ... 레지던트 수련 병원 으로 지정코자 발급한 지정서 사본 ○. 임상시험 관련 인력현황(별지 제○호서식) 및 장비, 기자재, 병동 보유현황 ○ ○ ○㎜×○㎜ ‘○.○.○. 제정 인쇄용지 ○g /㎡

법률서식 > 행정소송

- 건강에 이상을 느껴 강남성모 병원 에서 종합진단을 받은 바, 급성 백혈병(의증) 진단과 더불어 병원 측으로부터 정밀검사와 입원 치료하라는 권유를 받았음에도 불구하고 중차대한 회사업무로 인하여 정상적인 치료를 받지 못하고 계속 과중한 회사업무를 정상적으로 수행하면서 여의도 소재 카톨릭대학교 성모 병원 에 월 ○～○회 통원 치료하여 오다가 ○. ○. ○.경 자택에서 출근준비 중 쓰러져 위 카톨릭대학교 성모 ...

민원행정서식 > 경찰청

- 부제: 방송국,교통사고 피해환자 병원 x ray조작필름 제보 받아 취재,정리하여 놓고 나 몰라라! 저는 인천에 살고 있는 가정주부 이순자입니다. 저는 저의 교통사고와 관련하여, x ray조작필름등 많은 의혹을 발견하였습니다. 이 조작된 x ray필름과 의혹등에 대하여 모 방송국 자문법의학박사로 부터 필름판독 및 상담을한바, ※○년○월에 촬영한x ray필름(아래 가, ...

샘플서식 > 법무샘플 > 보증서

- 본인은 ○ ○ 병원 에 ○년 ○월 ○일부터 ○년 ○월 ○일까지 근무를 하였습니다. 처음에는 ○ 병원 이 사실상 사업주와 명의상 사업주가 달랐던 사실을 전혀 알지 못하고 있었으며 이 같은 사실은 저와 함께 근무하던 동료직원들도 모르는 사실이었습니다. 그러던 중 ○ 사유로 인해 ○ 병원 을 그만두고 ○ 이유로 인해 ○ 병원 을 대상으로 가압류 신청을 하고자 하던 중 ○ ...

회사서식 > 제조/생산

견적서( 병원)견적서 ○ 年 月 日 귀하 (주) 회 사 명 下記와 같이 견적합니다. 서울시 강남구 삼성동 T E L: F A X: 대 표:(인) 금 액:NO 물품명 규격 수량 종 전 가 보험코드 보험수가 할인가 (견적가) 비고 병원 병원 ○ ○ ○ ○ ○

민원행정서식 > 농림부

동물 병원 개설 신고(허가신청)서 <○,○번> □ 허가신청서 동물 병원 개설 □ 신 고 서 ※ 아래의 작성방법에 ... 같이 동물 병원 개설(허가)을 신고(신청)합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 이 신고(허가신청)서는 국가 또는 지방자치단체, 동물진료업을 목적으로 설립한 법인, 수의학을 전공하는 대학(수의학과가 설치된 대학 포함) 및 민법 또는 특별법에 의하여 설립된 비영리법인이 동물 ...

민원행정서식 > 경찰청

내용증명서 내 용 증 명 서 ■ 일 시: 년월일(○.○.○.)을 입력하세요 ■ 수신자: 수신자의 성함을 입력하세요 (주민등록번호를 입력하세요) ■ 주 소: 주소를(서울시 ... 완치된 것으로 판단되어 병원 에서 퇴원하여도 좋다는 통보를 받고 치료를 마무리하였으나, 최근 당시 사고로 치료받은 부위에 통증을 느껴 다시 병원 을 찾아 진료를 받아 본 결과 사고 당시 ...

회사서식 > 4대보험

건강 진단서 영문(CERTIFICATE OF HEALTH) CERTIFICATE OF HEALTH NAME:Age:Sex:M ...

회사서식 > 관리

- 약정내용 ⑴ 귀 병원 에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 ... 대해 병원 측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원 측에 민 ○;형사상 책임을 묻지 않음은 물론, 만일 분쟁이 생겼을 때에는 의료법 제○조의 ○항에 의거 의료심사조정위원회에 그 조정을 신청할 수 있음. ⑸ 입원기간중 환자, 가족 보호자 및 방문객이 소지중인 현금, 유가증권 기타 귀중품 등은 귀 ...

회사서식 > 관리

진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에서 정하는바에 ... 또는 인 ○ 병원 장 귀하

회사서식 > 관리

상급병실사용확인서 상급병실사용확인서 발급번호:환 자 명 주민등록번호 주 소 진 료 과 등 록 번 호 내 용 입 원 기 간 병실 등급 실료차액(납입액) 년 월 일 년 월 일(일간) 년 월 일 년 월 일(일간) 년 월 일 년 월 일(일간) 년 월 일 년 월 일(일간) 년 월 일 년 월 일(일간) 년 월 일 년 월 일(일간) ... ○; ○; ○ 병원 장

샘플서식 > 법무샘플 > 경위서

교통사고 경위서 교통사고 경위서 주식회사 ○ 서울특별시 강남구 ○동 ○ 수신부서 부서명 직위 성명 참조부서 (사고자) 성 명: 부 서: 직 위: 주민번호: 위 작성자 본인은 ○ 년 월 일 발생한 교통사고에 ... 조치: ○) 강남소재 ○ 병원 으로 응급후송 되어 전치 ○개월의 중상 진단으로 병원 입원 ○) 상대방측과 보험 합의 종결 ○ 년 월 일 작성자:○ ○ ○ (인)

민원행정서식 > 민원 > 가사

- 그 후 사건본인을 ○ 병원 에 입원시켜 치료를 하였던 바, 정신상태가 회복되어 정상적인 사회생활을 영위하는 데 아무런 불편이 없습니다. ○. 따라서 ○ 병원 의사의 진단서 를 첨부하여 사건본인에 대한 금치산선고의 취소를 구하고자 이건 청구에 이르렀습니다. 첨 부 서 류 ○. 청구인과 사건본인의 가족관계증명서 각 ○통 ○. 청구인과 사건본인의 주민등록등본 각 ○통 ○. 금치산선고심판정본 ○통 ○. ...

민원행정서식 > 농림축산식품부

○ ○ 동물 병원 개설신고(법인)(○) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물 병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 명 칭

민원행정서식 > 보건복지부

- 처리기간 ┃ ┃ 수련 병원 (수련기관)지정신청서 ├─────┨ ┃ │ ○ 일 ┃ ┠────────────┬───────────────────┴─────┨ ... 다. 결연 병원 명칭:┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃ 전문의의수련및 자격인정등에관한규정 제○조제○항 및 동시행규칙 제○조 ┃ ┃ 제○항의 규정에 의하여 수련 ...