의료급여법 시행령 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 8)
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의료급여법 시행령 문서 양식 리스트
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: ) 세대주 성명 주민등록번호 재 발 급 신 청 사 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 ○;군수
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신고분 급여공제분 공제액 공 제 액 의한 세액 공제액 급 료 상 여 부족세액 정산 " ※ 소득공제전 급여액은 급여지급액에서 의료비 보험료 교육비 등의 공제액을 차감한 금액이다."
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당 자 성 명 : O O O 전화번호 : OOO OOO OOOO 보건복지부장관 귀하 구 비 서 류 ○. 관련 학회 또는 관련 의료단체가 인정한 안전성 ○;유효성 등에 관한 자료 ○. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 ○. 비용효과에 관한 자료(
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( 원) □종묘 ○;임목( 원) □기계 ○;기구류( 원) □기타( 원) 공 제 □임대보증금( 원) □장기저축( 원) 부 채 □의료비부채( 원) □교육비부채( 원) □주거
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의료기관개설허가서 [별지 제○호 서식] 의 료 기 관 개 설 허 가 서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진
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의료기관(의원,치과의원,한의원,조산원,안마시술소) 개설 신고필증 재교부 신청서 의원 ○;치과의원 ○;한의원 ○; 의료기관( )개설
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안과 병 ○;의원 수입금액검토부표 (○)인적사항 ①사업자번호 ②상호 ③성명 (○)주요 의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료
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○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성
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㈜oooo ○ 년 ○ 월 급여내역 [개 인 보 관 용] 이름 홍길동 지급일 ○년 ○월 ○일 기본급여 "○ ○ ○ " 원 갑근세 "○ ○ " 원 직책수당 "
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(서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☎ ) 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료기관확인 (○)요양기간 . . . ~ . . .( )일간 [입원( 일) 통원( 일)] (○)상병경과 . . .현재 ○.완치 ○
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명 주민등록번호 － 전화번호 주 소 우편번호□□□－□□□ 지급받고자 하는 금융기관 계좌번호 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 급여대상 산재 등 다른 장애급여 제○자 가해여부 손해배상 합의여부 및 수령내역 □ 대 상 □ 비대상 □수 령 □미수령 □ 있 음
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○ 공무원연금급여심사청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청
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퇴지급여등지급조서 [별지 제○호서식] (○.○.○. 개정) 퇴 직 급 여 등 지 급 조 서 ( 년 월 ～ 월 지급분 ) ①급여의 종
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요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호
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요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록 번호
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의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등
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급여명세서 급여 명세서 성 명 입 사 일 지급액 출 근 일 유휴수당 연장수당 야간수당 특근수당 철야수당 만근수당 연차수당 근속수당
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퇴직급여청구서 [제 ○호 서식] ※ 뒷면의 작성요령을 참고하여 작성하시기 바랍니다. 퇴직급여 ○;퇴직수당 청구서 (전액 일시금으로 선
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급여명세서(개인) ( ) 월분 급여 명세서 지 급 내 역 기본급 ￦ 공 제 내 역 갑 근 세 ￦ 식 대 ￦ 주 민 세 ￦ 교통비
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