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복지대상자보장(변경)급여신청서 [서식 ○호] 국민기초생활보장제도 급여신청용 . 복지대상자 보장(변경)/ 급여 신청서 처리기간 ○일 이내 신청인 성 명 O O O 주민등록번호 세대주와관 계 주 소 OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화 : OOO OOO OOOO) 신 청 보장구분 □기초생활보장 □영유아복지 □아동복지(소년소녀가장) □모자가정복지 □부자가정복지 □장애인복지 □노인복지 □기타( ) 가 족 사 항 세대주와 관 계 성 명 주민등록번호 동거여부및 미동거사유 교육 정도 건강상태 (장애, 질병) 직 업 월소득 비고 본 인 OOO 재 산 사 항 건 축 물 □주택( 원) □건물( 원) □기타( 원) 토 지 □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) 선 박 □선박 대 ( 원) 자 동 차 □평가액( 원) □차종( ) □연식( ) □차량번호( ) □소유자( )□용도 : 생업용, 보철용, 자가용, 출퇴근용, 기타( ) 임차보증금 □전 ○;월세보증금( 원) □상가보증금( 원) ...□기타( 원) 금융재산 □은행예금 ○;적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금 ○;수표 ○;어음 등( 원) 동 산 □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □종묘 ○;임목( 원) □기계 ○;기구류( 원) □기타( 원) 공 제 □임대보증금( 원) □장기저축( 원) 부 채 □의료비부채( 원) □교육비부채( 원) □주거부