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○ 공무원연금급여심사청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인 대리인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④대상공무원 과의 관계 대상공무원 ⑤ 성 명 ⑥주민등록번호 ⑦ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ⑧ 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑨직급 ○;호봉 (기여금기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑩ 처분연월일 ⑪ 문서번호 ⑫심사청구이유 별 지 공무원연금법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하 첨부서류 ; 심사청구이유서 ○부 다음 서류를 첨부하여 이송합니다. 년 월 일 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 공무원연금관리공단 이사장 ○; 직 인 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 공무원연금급여재심위원회 위원장 ...귀하 첨부서류 ○. 변명서 ○부 ○. 관계서류 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡ ○.○.○ 승인 청구서 작성방법 (뒷 쪽) ○. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. ○. ⑩란의 처분연월일은 급여에 관한 결정 등이 있은 날 또는 그 사실을 안 날을 쓰십시오. ○. ⑪란의 문서번호는 급여에 관한 결정등을 통보받은 문서번호를 쓰십시오. ○. ⑫란의 심사청구이유는 원처분의 위법 ○;부당한 내용을 서술식으로 작성하되, 새로운 입증자료가 있으면 함께 첨부하십시오. <참고사항 > ㅇ공무원연금법시행령 제○조(심사청구의 절차) ①급여에 관한 결정, 기여금의 징수 기타 법에 의한 급여에 관 한 결정에 이의가 있는 자가 법 제○조제○항의 규