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민원행정서식 > 농림축산식품부

○ ○ 동물병원개설신고(법인)(○) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 명 칭

회사서식 > 관리

병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화:병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진...

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병원진단서(대학) 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화:병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진단함...

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병원시설관리 (용역업체) 용역업체 병원시설관리 제 ○조(목적) 국민건강보험공단 일산병원(이하 “병원”이라 한다)의 인원 및 시설의 보호와 사고 예방, 입 ○;출입 인원 및 차량 통제, 주차 질서 유지, 내방객에 대한 안내, 기타 부대 업무를 경비용역 전문업체가 수행함에 있어 과업 내용을 명확히 함으로써 경비위탁 용역(업체예방,...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성 ...

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며 ...

민원행정서식 > 산림청

의료기관 휴업.폐업.재개업 신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내 ...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관(휴업,폐업,재개업( 신고서 [별지제○호서식] □휴 업 의료기관 □폐 업 신고서 □재개업 ※ 아래의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표 ...

민원행정서식 > 농림부

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 신고번호 제 호 동물병원개설신고사항 변경신고서 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 :)동물병원 ④명 칭 ⑤신 고 번 호 제 호 ⑥소재지 (전화 :)⑦변 경 내 용 변 경 전 변 경 후 수의사법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니병원...

민원행정서식 > 공통

[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 신고(허가)번호 제 호 □신고사항 변경신고서 동물병원개설 □허가사항 변경신청서 □관리수의사 신 고 서 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 :)동물병원 ④명 칭 ⑤신고(허가)번호 제 호 ⑥소재지 (전화 :)고서...

민원행정서식 > 식품의약품안전처

[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호:)병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타()진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □...

교육서식 > 기타

학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○...입원( )일 ○...통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액 ○ 처 치 료 ○ 입 원 료 ○ 주 사 료 ○ 마 취 원...

생활서식 > 기타생활서식

서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 ...

민원행정서식 > 농림축산식품부

<○번> <○번> 동물병원개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 성 명 한 글 면 허 번 호 주 민 등 록 번 호 한 자 주 소 (전화:)본 적 (호주:)② 동 물 병 원 명 칭 개설장소 (전화:)개 설 일 년 월 일 ③ 진 료 수 의 사 성 명 한 한...

민원행정서식 > 농림축산식품부

<○,○번> <○,○번> 신고(허가)번호 제 호 □신고사항 변경신고서 동물병원개설 □허가사항 변경신청서 □관리수의사 신고서 신고인 (신청인) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화:)동물병원 ④명 칭 ⑤신고(허가)번호 제 호 ⑥소재지 (전화:)⑦변경내용 변경전 변경후 수의사법 제○조 또는 제○조의 ○, 고인...

패키지.모음서식 > 생활서식

민 원 행 정 과 사 망 증 명 원 주 소 구 동 가 번지 호(통 반) 성 명 성 별 생년월일(세) 위의 사망자는 귀병원에서 아래와 같이 사망하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. ○. 사망년월일 년 월 일 시 ○. 사망장소 서울특별시 구 동 번지 호 (시립병원) ○. 사망종류 ○. 사망원인 ○. 진단의사 면허 호 성명 ○.였음을...

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지 불 각 서 지 불 각 서 환 자 명:주민등록번호:주 소:전화번호:금 액:금 원정 (￦ 원정) 지급기일:년 월 일 진료구분:입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한본인은...

법률서식 > 행정소송

소장(유족보상금등지급부결처분취소청구) [서식예 ○ ○] 유족보상금등지급부결처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ...

샘플서식 > 법무샘플 > 협약서

협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 다음과 같이 협약서를 체결한다. ○. 양 기관은 다음과 같은 사항에 대하여 상호 합의한다. ◈ 의료지원 활동 ◈ ○ 기관의 ○병원 이용 ◈ 기타 ○. 이 협약의 시행에 따른 필요한 세부사항은 상호간 신의와 성실의 원칙에...