산업 재해 보상 보험법 개정 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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산업 재해 보상 보험법 개정 문서 양식 리스트
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민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴통보서 고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서 ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○
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국민연금 □사업장탈퇴신고서□임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴신청서 고용보험 □보험관계소멸신고서□보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서□보험관계소멸신청서 사업장 기 호 *공 통 기 호 국 민 연 금 건 강 보 험 고용 ○;산재보험
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식] (제○쪽) 국민연금□당연적용사업장해당신고서 건강보험□사업장(기관)적용신고서 고용보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) 산업재해보상보험(□보험관계성립신고서□보험가입신청서) ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참고하시기 바라며, 고용
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업 재 해 보 상 보 험 처리기한 □ 장해보상연금 수급권자 출국 ○;입국 신고서 ○일 □ 유족보상연금 근로자 성 명 생년월일 재해발생일 년 월 일 신고인 (수급권자) 성 명 생년월일 국내 주소 □□□ □□□ ☎ (휴대전화) 국외 주소 □□□ □□□ ☎ (
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상 연금수급권자변경신고 및 연금액조정신청서 처리기한 ○일 산재 근로자 성 명 주민등록번호
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③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 ⑨사업자등록번호 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장
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○ 장애보상청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (청구인) ③성 명
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○ 산재보험장해보상청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기간 ○ 일 ②구 분 ○. 일시금 ○. 연금 ○. 연금선지급금( 년분) 재해 근로 자
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○ 산재보험유족보상금청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 유족보상금청구서( 년도 제 기) 처리기간 ○일 사 망 근로자 ②성명 ③주민등록번호 ④직종 □□□ ⑤주소 □□□ □
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험(유족보상일시금,장의비)청구서 [별지 제○호서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험청구서 처 리 기 간 ○ 일 사 망 근로자 ②성 명 ③주민등록번호 ④직 종 □□□ ⑤주 소 □□□ □□□ ⑥채용일자
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통합서식(종) [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여대체지급청구 ○;증명서 처리기한 ○일 사업장관리번호 사 업 장 명
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각서(근로복지공단) 각 서 년 월 일 시 에서 가해자 의 불법행위로 인하여 소속근로자 이(가) 입은 피해에 관하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 지급받은 경우 피재근로자 및 사업주(보험가입자) 는(은) 가해자측에 대하여 가지는 손해배상청구
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■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 미 지 급 보 험 급 여 청 구 서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 ...
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○. 퇴직 등 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의명칭 소 재 지 ☎ 사 업 주 (서명 또는 날인) 산업재해보상보험법시행령 제○조제○항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대 리 인 (서명 또는
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자가 외국에서 거주하기 위해 출국하는 경우 □ ○. 장해등급이 변경되어 장해보상연금의 지급 대상에서 제외되는 경우 사유발생일 산업재해보상보험법 제○조에 따라 장해보상연금 수급권이 소멸되어 상기와 같이 신고하오니, 이에 따른 장해보상연금 차액일시금이 있으면
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【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□
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해 보 상 보 험 처리기한 외국거주자 수급권 신고서 ○일 신고구분 □ 장해보상연금 □ 유족보상연금 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신고인 성 명 주민등록번호 변경된 주소 □□□ □□□ ☎ 신 고 내 역 확인사항 ○. 장해보상연금 수급권
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎
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및 계좌번호 (예금주 : ) 유족보상연금을 지급받던 자 성 명 주민등록번호 주 소 수급자격 상실사유발생일 수급자격 상실사유 산업재해보상보험법 제○조제○항에 따라 유족보상연금차액일시금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본
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