건강보험료 본인부담금 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 18)
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건강보험료 본인부담금 문서 양식 리스트
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○OO. O. O. 생 본 적 OO시 OO구 OO동 O O 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (우편번호 OOO OOO) 사건본인 O O O ○OO. O. O. 생 본적 및 주소 상대방과 같음 청 구 취 지 ○. 청구인은 매월 둘째 일요일의 오전 ○시부터
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○. 입 원 ○. 외 래 요 양 받 은 기 관 명 칭 요 양 비 발 생 사 유 * 진 료 비 총 액 원 * 심 사 결 정 액 본인 부담금 원 지 급 금 원 지급금융기관 및 지점명 예 금 계 좌 번 호 예금주 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와
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건강관리수첩발급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) 건 강 관 리 수 첩 발 급 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 (근로자) ①
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(진폐 ○차, 진폐정밀) 건강진단기관변경신고서 처리기간 □ 진폐 ○차 건강진단기관변경신고서 즉 시 □ 진폐정밀 신 고 인 의 료 기 관 명 (전화번호 :
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혼인전 건강확인서 혼인 전 건강확인서 사 진 *압인또는 계인 (○.○cmX○cm) 성 명 : ( 남, 여 ) 생년월일 : ○OO년 O월
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보건증(건강진단수첩) 발급신청 [별지제○호 서식] 건 강 진 단 수 첩 ○ ○ ○mm×○mm ○.○.○.승인 인쇄용지(특급)○g/m○)
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통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 당연적용사업장해당신고서 임의적용사업장가입신청서 건강보험사업장(기관)적용통보서 고용보험 보험관계성립신고서 보험가입신청서 산업재해보상보험 보험관계성립신고서 보험가입신청서 ※처리기간
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대체조림비(전용부담금) 분할납부신청서 대체조림비(전용부담금) 분할납부신청서 처 리 기 한 ○ 일 ① 신 청 인 성 명 주민등록번호 (사업자등록번
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백 십 원 . . . 심사결정내용 ⑦사고경위 ⑧거래금융기관명 ⑨예금계좌번호 ⑩예금주 ⑪주민등록 번 호 사망자의( ) 국민건강보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○ . . . 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 사망자와의
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강관리수첩 발급신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) (휴대전화: ) 분진작업 경
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보관금 향후 신청인이 수령권자가 되는 진술최고 관련 통보비용 전부 입금계좌번호 은행 지점 계좌번호 : 예 금 주 : 신청인 본인 출 급 신 청 인 첨부서류 신청인 명의 예금통장 사본 실명확인증표 사본 (사업자등록증 등) 법인 인감증명서 명 칭
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서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상
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서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태
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입찰보증서 분실신고서 별지서식 보 제○호 입찰보증서 분실신고서 본인이 귀 조합으로부터 발급 받은 입찰보증서를 분실하였기에 다음과 같이 신고합니다. 만약 후일 본 건과 관련하여 사고가 발생할 경
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업 무 거 래 위 임 장 당사가 귀 협회와의 제반 업무거래약정체결 및 보증 ○;융자업무거래와 회원간의 연대 보증입보에 관한 본인의 모든 권한(대표자 및 개인으로서의 자격)을 당사 대표 OOO에게 위임함과 동시에 그로 인하여 이루어지는 모든 책임과 업무는
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각서 통장 ○; 증서번호 고 개 번 호 예 금 과 목 통장 ○; 증서발급일 금 액 금 원정 (\ 원) 사 고 내 역 기 타 본인 명의의 위 기재내용의 예 ○;적금 통장(증서)를 분실하였는 바, 만일 위 통장(증서)으로 인하여 사고가 발생한 때에는 본인
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업 무 거 래 위 임 장 당사가 귀 협회와의 제반 업무거래약정체결 및 보증 ○;융자업무거래와 회원간의 연대 보증입보에 관한 본인의 모든 권한(대표자 및 개인으로서의 자격)을 당사 대표 OOO에게 위임함과 동시에 그로 인하여 이루어지는 모든 책임과 업무는
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○. 원고의 청구를 기각한다 ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청구 원인에 대한 답변 ○. 상기 본인 피고는 결혼생활 ○년 동안 음주운전, 여자관계, 카드사용 남발 등으로 인한 모든 죄를 인정합니다. ○. 원고가 피고의 죄를
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제○호) 업무거래 위임장 당사가 귀 협회와의 제반 업무거래약정체결 및 보증 ○;융자업무거래와 회원간의 연대 보증입보에 관한 본인의 모든 (대표자 및 개인으로서의 자격)을 당사 대표 ○에게 위임함과 동시에 그로 인하여 이루어지는 모든 책임과 업무는 본인도
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