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민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] 업무상질병판정위원회 ○; ○; 제 척 신 청 서 ○; ○; 기 피 ○; ○; 회 피 ① 사건번호 ② 심 의 사 건 신청(청구인) ③ 심의의뢰기관 ④ 신청이유 ⑤ 근거법령 산업재해보상보험법 시행규칙 제○조제○항 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 지역 업무상질병청(청구인)...

민원행정서식 > 보건복지부

산업재해보상보험 심사청구 [별지 제○호 서식] (앞 면) 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (결정을 받은자) ①성 명 (대표자명) ②주민등록번호 ③근로자와 의 관계 ④사업장명 (직업훈련기관명) ⑤소 재 지 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ 대리인 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 ⑩성 명 ⑪주민등록번록번호...

민원행정서식 > 공통민원

피보험자원천공제 대장 [별지 제○호서식] 년도 피보험자원천공제 대장 사업장(사업일괄)관리번호 사 업 장 명 사 업 장 소 재 지 보험사무대행기관 ...

샘플서식 > 법무샘플 > 각서

각서(근로복지공단) 각 서 년 월 일 시 에서 가해자 의 불법행위로 인하여 소속근로자 이(가) 입은 피해에 관하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 지급받은 경우 피재근로자 및 사업주(보험가입자) 는(은) 가해자측에 대하여 가지는 손해배상청구권을 산업재해보상보험법 제○조의 규정에 의하여 공단이 보험급여액의 한도안에서 대급여를...

민원행정서식 > 노동부

요양신청서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선안은신청인이기입하지않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 신 청 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③신청구분 ○; ○; 최초 ○; ○; 전원 ○; ○; 재요양 피 재 근로자 (신청인) ④성명 ⑤ 주민등록번호 ⑥학력 ⑦주소 ○; ○; ○; ○;산재보험성립번호...

민원행정서식 > 고용노동부

[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분 □ 최초 신청 □ 회 신청인 ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥연락처 (이메일) ☎ H.P@대리인 ②성명 ③주민등록번처리기간...

민원행정서식 > 노동부

○ 휴업급여청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦재해발생일 구...

민원행정서식 > 기타정부서식

○ 유족보상,장의비청구서 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 유 족 보 상 ○; 장 의 비 청 구 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③청구구분 □일시금 □연금 □장의비 사 망 근로자 ④성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥직종 ⑦주 소 □□□ □□□ ;...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험상병보상연금청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병보상연금청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재 해 근 로 자 (청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ☎ ⑤부상또는 발병일자 년 월 일 ⑥평균입금 원 전 청 구 내 용 ⑦보상연금청구서(제...

회사서식 > 4대보험

산재보험 요양(연기,기타)신청서 [별지 제○호 서식〕 ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요양(연기, 기타)신청서 처리기간 ○ 일 ② 신청구분 ○. 연 기 ○. 기 타 재해근로자 (신청인) ③성 명 ④사업체명 ⑤최초요양승인일자 ⑥주민등록번호 ⑦부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑧상 병 명 진 료 구 분 ⑨기 요 양 승 인 ....

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험휴업급여신청서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자(청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요...

회사서식 > 4대보험

산재보험대리인 신고서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선안은신고인이기입하지않습니다. (앞면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 대 리 인 신 ...

민원행정서식 > 고용노동부

건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 ...

법률서식 > 행정소송

소장(장해등급결정처분취소청구) [서식예 ○] 장해등급결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △ △ △ 장해등급결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에게 행한 산업재해보상고...

민원행정서식 > 고용노동부

■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 외국거주자 수급권 신고서 ○일 신고구분 □ 장해보상연금 □ 유족보상연금 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 신고인 성 명 주민등록번호 변경된 주소 □□□ □□□ ☎ 신 고 내 역 확인사항 ○. 장해보상연금 수급권자(유족보상연금 수급자...

부서별서식 > 총무

사업장탈퇴신고서(개정양식,○대보험) [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴통보서 고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서 ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용보서...

부서별서식 > 총무

산재보험고용산재소멸신고(신청)서(개정) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒤 쪽을 참고하시기 바라며, 고용 ○; ...

부서별서식 > 총무

고용,산재사무조합폐지신고 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 사 무 조 합 번 호 □ 고용보험 사무조합폐지신고서 □ 산재보험 처리기간 ○ 일 신 고 ...

회사서식 > 은행/금융

보험가입신청서 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 보 험 가 입 신 청 서 처리기한:... ①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 신청인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤자택주소 □□□ □□□ ☎ 사 업 □계속 □유기 ⑥명 칭 ⑦근로자수 상시:명(연인원:명) ⑧소 재 지 산재보험성립번호...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험(장해,유족)특별급여청구서 [별지 제○호 서식] (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 특별급여청구서 처리기간 ○일 청구인 (근로자) ②성 명 ③주 민 등록번호 ④부상또는 사 망 일 년 월 일 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ ⑥평 균 입 금 원 전 ⑦(장애,유족) 급여수령액 원 ⑧장해등급(장해특별 급여청구의 근로자)...