진료기록부(한의원차트) 차트번호:진 료 기 록 부 수 진 자 주민등록번호 ― 보 험 자 기관기호 주 소 성 별 남 ○;여 기관명칭 전화번호() ― 긴급 연락처 증번호 혈액형 체중 ㎏ 신장 ㎝ 결혼 미 ○;기혼 피보험자 주 소 증 현 병 증 과 거 병 력 타의료기관 시 행 사 항 사 회 력 가 족 력 기 타 사 항 脈 診 ―...
치과 병 ○;의원 수입금액검토부표 (○)인적사항 ①사업자번호 ②상호 ③성명 (○)주요 의료기기 현황(고가순으로) (단위:대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료유형별 비보험 수입금액(고액순으로) (단위:명, 천원) 구 분 당해 과세기간 구 분 당해 과세기간 코드 ⑩유 형...
치과기공소 변경사항 신고서 (앞 쪽) 치과기공소 변경사항 신고서 처리기간 즉 시 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 치 과 기 공 소 명 칭 인 정 번 호 소 재 지 변 경 사 항 ○. 휴업 ○. 폐업 ○. 재개업 ○. 개설장소 ○. 지도치과의사 ○. 종사치과기공사 휴 업 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 폐 업 ○...
간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일)진료 야간[] 휴일[] 항 목 금 액 진료비총액(①+②+③)[] 본 인 부 담 금①[] 공 단 부 담 금②[] 비급여 및 전액본인부담③[] 총수납금액(①+③)[]...
치과기공소휴폐업등변경사항신고서 [별지 제○호의○ 서식] 치과기공소 휴·폐업등 변경사항 신고서 처리기간 즉 시 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 변 경 사 항 ○. 휴업 재개업 폐업 개설장소(이전) ○. 지도치과의사 종사치과기공사기타 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 변 경 사 유 의료기사법 시행규칙 제○조 ○항의 규정에 ...
[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호:)병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타()진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □...
치과검진확인서 치 과 검 진 확 인 서()학년( )반( )번 (남, 여) 이름() 상기 학생은 본 치과에서 검진을 받았습니다. ○년 월 일 치과 의원 (인)
근무확인서(치과병원 아르바이트) 근 무 확 인 서 연락처 주소 *아르바이트를 하고 있는 치과병 ○;의원에 관한 사항을 기재하시오. 치과명칭 연락처() 주소 근무기간~*원장님 명함을 붙이세요* 원장 (인)
[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별하며,...
[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허라며,...
의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주를...
의료기관개설 신고서.신고사항 변경신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허하시기...
신체검사결과 가정통신문 신체검사결과 가정통신문 학년 반 성명:학부모님 안녕하십니까? 다름이 아니오라 ○월중 학년별로 체격검사, 구강검사, 체질검사 등을 하였기에 다음과 같이 결과를 알려드리오니 참고하시기 바라며 자녀의 건강상태와 성장정도를 관심과 사랑으로 지켜봐 주시기 바랍니다. ▣ 구강검사:학년 명은 월 일 보건소 치과사...