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산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서

민원행정서식 > 고용노동부

개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 관

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부속 의료기관 개설 신고 허가 (변경) 신청서

민원행정서식 > 보건복지부

□ 신고(변경신고)서 부속의료기관 개설 □ 허가(변경허가)신청서 처리기간 ○ 일 ① 개설자 명 칭 소 재 지 종업원수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종

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주임교수 추천서 주 임 교 수 추 천 서 교실명 : 피추천인 성명 : 직위 : ▣ (각 영역별로 기재하시오) ○. 연구 : 최근 ○년간('○.○.○일 이후) 연구업적, 연구비 수혜실적 ○. 교육 : 학생 지도교수경력, 임상실습 책임지도교수 경력, 전공의 및 대학원생 지도 실적 ○. 봉사 : 교내 ○;외 보직, 대외활동 경력 ○. 진료 : 최근 ○년간 진료실적(임상의학교실만 해당) ※ 진료실적은 추후 병원에서 제출 예정 ○. 기타 의견 ▣ 추천과...

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부속 의료기관 개설, 신고 (변경 신고)서, 허가 (변경 허가) 신청서

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별

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학생 의료비 청구서

교육서식 > 기타

× % 원 × % 원 ③ 비급여액 (보조불가액) 원 × % 원 지 급 액 원 위의 진료에 대하여 의료보조금 지급을 신청함. ○ . . . 신청인 인 <입금구좌>

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부속 의료 기관 개설 신고 (변경 신고서). 허가 (변경 허가) 신청서

민원행정서식 > 보건복지부

부속의료기관개설 신고(변경신고서).허가(변경허가)신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭

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병원 가퇴원 서약서

회사서식 > 관리

병원가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여 ○일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다. ○. 만약 본인...

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간이계산서 (간이외래진료비계산영수증)

회사서식 > 세무/회계

단 부 담 금③ 총수납금액(①＋②) 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. 년 월 일 요양기관대표자 ○; ○; 주 :

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서약서 (병원가퇴원서약서)

생활서식 > 기타생활서식

가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여 ○일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다. ○. 만약 본인이 ...

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희귀•난치성 질환자 의료비 청구서

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 : ) 환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비, 지정진료료) 건강보험중 기타 비급여 본인 부담액 원 원 원 입금 은행 계좌번호 위와...

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산재보험 진료비 등 전자 문서 청구 신청서

부서별서식 > 총무

산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드

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보장구처방전 및 보장구검수확인서

민원행정서식 > 보건복지부

보장구처방전 및 보장구검수확인서 [별지 제○호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 보 장 구 처 방 전 보장기관명(기호) 의료급여종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처 방 보 장 구 명 환자상태 및 진 료 의 견 (구체적으로 기입할 것) 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 의료급여기관 명칭(기호) 보 장 구 검 수 확 인 서 보장구 구입일자 구입보장구명...

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보건 건강 관리 규정

회사서식 > 총무

보건건강관리규정 >보건건강관리규정 제 ○ 조【목적】 이 규정은 임 직원 및 그 가족의 보건향상과 복리증진을 위하여 건강관리에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제 ○ 조【적용범위】 이 규정은 임원 및 직원을 적용대상으로 한다. 다만, 임시고용인.비상근 고문 및 촉탁 등은 제외한다. 제 ○ 조【보건관리자】 회사는 근로기준법에 의하여 직원의 보건관리를 수행할 보건관리자를 둔다. 제 ○ 조【지정병원】 회사는 임 직원과 그 가족의 건강관리에 혜...

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보건 건강 관리 규정

회사서식 > 회사사규

보건건강관리규정 보건건강관리규정 제 ○ 조【목적】 이 규정은 임 ○;직원 및 그 가족의 보건향상과 복리증진을 위하여 건강관리에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제 ○ 조【적용범위】 이 규정은 임원 및 직원을 적용대상으로 한다. 다만, 임시고용인.비상근 고문 및 촉탁 등은 제외한다. 제 ○ 조【보건관리자】 회사는 근로기준법에 의하여 직원의 보건관리를 수행할 보건관리자를 둔다. 제 ○ 조【지정병원】 회사는 임 ○;직원과 그 가족의 건강관리에 ...

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