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민원행정서식 > 4대보험

- 의료비:① 직전년도 근로소득원천징수영수증 사본 (다만, 직전년도말 기준 현 소속사업장에서 근무월수\가 ○년 미만일 경우에는 융자신청일 이전 ○월분 임금대장 사본.이하 같음) ② 의료비 계산서 또는 영수증 사본 ③ 건강보험증 또는 의료급여증 사본 ④ 호적등본(다만, 본인의 의료비 융자신청시에는 생략) ○. 혼례비:① 직전년도 근로소득원천징수영수증 ...

회사서식 > 4대보험

원격지 의료보험증 발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지 의료보험증 발급신청서 의료보험증 번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타)의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지 의료보험증 발급을 신청합니다....신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험조합대표이사 귀하 구비서류 ○. ...

부서별서식 > 총무

산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한:... 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 ⑨사업자등록번호 ... 따른 전문의 자격증 사본

회사서식 > 4대보험

의료보험증 (재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험증 [] 신청서 재 교 부 의료보험증 번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 기 변 재 경 사 사 항 유 변 경 전 변 경 후 재 신 교 청 사 부 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의거하여 기재하시기 바랍니다.) 기재사항변경 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 ...

민원행정서식 > 기타정부서식

피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험증 발급신청서 사 업 장 명 칭 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험증 발급신청서 관리번호 피보험자 증 번 호 성 명 주민등록번호 자격취득일 우편번호 주 소 전화번호 구 분 피부양자 자격 【 □ 취득 □ 상실 】 의료보험증 【 □ 원격지 □ 기재변경 □ 재교부(본증,원격지증) ... 및 의료보험증 발급을 신청합니다....신청인(피보험자)(서명 또는 인) 서울제○지구의료보험조합 대표이사 귀하 구 비서류 피부양자자격취득 ○;상실신고 원격지 ...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서*일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증 번호 주 소 자격취득일자...자격상실일자...자격취득기간 년 개월 분 만 ... 급여증명서는 의료보험증 에 갈음

민원행정서식 > 보건복지부

의료보험당연적용사업장해당신고서 의료보험당연적용사업장해당신고서 사업장명칭 사업의 종 류 국민연금 가입여부 본사소재지 전 화 사용자성명 당 연 적 용 해 당 일 자 사 무 소 또는 사 업 소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험자 대상자수 사 업 내 용 근로자수 피보험자 대상자수 평균임금 본 사업장은 의료보험법 제○조 및 ○조 용...

민원행정서식 > 4대보험

의료보험적용사업장통보서 [별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험대상자수 사 업 내 용 평균임금 본 사업장은 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험용자성명...

회사서식 > 4대보험

의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증(재 교 부 기재사항변경)신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 ... 귀 하 첨부서류:○. 의료보험증 (기재사항 변경시) ○. 재직증명서 (근무지 복수 진료지역 신청서) ○부 ○. 분실자는 각서

회사서식 > 4대보험

의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증(교부, 재교부 기재사항변경)신청서 조합기호 피 보 험 자 ① 사업장명 ② 성명 ③ 번 호 ④주민등록번호 ⑤자격취득 년 월 일 ⑥주소 피 부 양 자 명 단 구분 연번 ⑦ 성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 관계 ⑩ 신청원격지 (시, 도)보...

회사서식 > 4대보험

의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격() 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득()일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 ...

민원행정서식 > 생활민원

희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 :)환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일(일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액:원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보주...

회사서식 > 총무

[별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험대상자수 사 업 내 용 평균임금 본 사업장은 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험적용사업장에 해당되므로 사무소...

회사서식 > 인사/노무

퇴직자채무및채권변제 퇴직자채무 및 채권변제확인서 퇴직일자:○ 년 월 일 성 명: ○; ○; 직 급: 부서명: 사 번: 현주소(연락처) (TEL :)○. 채 무 사 항 해 당 부 서 항 목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드...

회사서식 > 4대보험

의료보험증 원격지(교부,재교부)신청서 서식번호 ○ 자 ○ 의 료 보 험 증 신 청 서 사업장 명 칭 기 호 신청구분 신청사유(해당사유)에○표 피 보 험 자 증번호 원격지 의료보험증 교부대상 피부양자 원격지증 교 부 ○.원격지피부양자 동시신고 ...

회사서식 > 인사/노무

- 시행령에 의한 건강진단카드 사본 또는 건강진단서 ○ 통(공무원 채용 신체검사 실시 의료기관의 장이 발급한 것에 한함)○. 자격증 또는 면허증 사본 ○ 통(소지자에 한함 )*소속기관의 장이 구비하여야 할 서류 ○. 정년연장에 관한 소속 기관장의 소견서 ○ 통 ○. 공무원 인사기록 카아드 사본 ○ 통 ○. 최근 ○ 년간 복무상황(휴직사유,병가,연가 등 근무상황)○ 통...

교육서식 > 인사개인

- 시행령에 의한 건강진단카드 사본 또는 건강진단서 ○ 통(공무원 채용 신체검사 실시 의료기관의 장이 발급한 것에 한함)○. 자격증 또는 면허증 사본 ○ 통(소지자에 한함 )*소속기관의 장이 구비하여야 할 서류 ○. 정년연장에 관한 소속 기관장의 소견서 ○ 통 ○. 공무원 인사기록 카아드 사본 ○ 통 ○. 최근 ○ 년간 복무상황(휴직사유,병가,연가 등 근무상황)○ 통...

민원행정서식 > 기타정부서식

○ 심사청구서(예시서식) 심사청구서(예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속사업장 ○. 선정대표자 또는 ...

회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증 번호 주 소 희 망 진 료 권 ...

회사서식 > 4대보험

장제비지급신청서 [별지 제○호서식] 장 제 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증 번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 사 ... ○. 의료보험증 주 :*란은 보험자가 기재합니다. ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/m○)