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원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일 주 소 원격지증 교부대상자 연번 성 명 주민등록번호 관 계 진 료 지 역 신 청 사 유 (타지역 부양, 취학, 양육,기타 ) 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증 발급을 신청합니다. . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험조합대표이사 귀하 구비서류 ○. 의료보험증(분실의 경우 제외) ○. 원격지의료보험증 발급신청사유에 해당하는 원격지의료보험증 교부 대상자의 주민등록등본(직장조합의 피부양자에 한한다) 또는 재학증명서등 관계서류 ○부. ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/m○)