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회사서식 > 4대보험

○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서*일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증 번호 주 소 희 망 진 료 권 ...

회사서식 > 4대보험

장제비지급신청서 [별지 제○호서식] 장 제 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증 번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 사 ... ○. 의료보험증 주 :*란은 보험자가 기재합니다. ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/m○)

외국어서식 > 영문서식

의료보험서식 (영문) MEDICAL INSURANCE CARD THE INSURED DATA Certificate NO.: (증번호) Name in full: (성명) K.I.D NO.: (주민등록) Date of Issue: (발행일) Name of Company: (회사명) Company NO.: (사업장 번호) FAin...

생활서식 > 기타생활서식

응급처치 동의서 응급처치 동의서 반이름 생년월일 성 별 남 ○;여 성 명 어린이집에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀어 ...

교육서식 > 특수/보육/유치원

응급처치 동의서 반이름 생년월일 성 별 남 ○;여 성 명 어린이집에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀어린이집에 위임할 ...

민원행정서식 > 경찰청

자동차운전면허적성검사의료기관신고서 ... 담당하는 의사의 면허증 사본 ○부 ○. 의료기관 개설신고필증 또는 개설허가증 사본 ○부 ○. 적성검사기기의 설치설명서 ○부 ○. 의료기관에서 사용하는 직인의 인영과 신체검사를 담당하는 의사의 인장의 인영 및 서명 ○부 ○. 의료기관의 위치 및 시설개요서 ○부. ○ ○ 민 ○ ㎜ × ○㎜ ‘○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡)

세무회계서식 > 소득세

[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○.() 년도 의료기관별 의료비 납부내역 ⑤의료기관 명칭 ⑥사업자 등록번호 ⑦납부금액 ⑧소득공제 대상액 총 계 「소득세법 시행규칙」 제○조제○항에 따③상호...

부서별서식 > 총무

산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소 우편번호 전 화 번 호 의료기관(약국) 주 소 우편번호 전 화 번 호 ○. S/W 및 전자문서중재지정코드...

민원행정서식 > 국세청

귀속의료업자수입금액 합산표 [별지 제○ ○호 서식] (○.○.○. 개정)()년 귀속 의료업자수입금액 합산표 관 서 페 이 지 결 재 주 무 과 장 인적사항 ①성 명 ②주민등록번호 ③사업자등록번호 ④사 업 장 ⑤일련 번호 자 료 내 용 ⑧원천징수세액 ⑨지 급 처 명 (자료발생자명) ⑥ 지 급 처 사업자등록번호 ⑦ 지 급 금장...

민원행정서식 > 보건복지부

의료보험대상자증명서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 의료보호대상자증명서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 발급번호:┃ ┃ ┃ ┠──────────┬────────┬──────┬───────────┨ ┃보 호 기 관 기 ━━┓...

민원행정서식 > 보건복지부

심사청구서(예시서식) 심 사 청 구 서 (예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속 사업 장 ○. 선정대표 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 경우 가.개설자의 면허증 사본 (관리의료인을 두어야 할 경우는 관리의료인의 면허증 사본)○부. 나.건물평면도 및 그 구조설명서(각실 용도 및 면적 표시) ○부 다. 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 ○부 라. 의료보수표 ○부 마. 법인의 경우 법인설립허가증 사본 ·등기부등본·정관 및 사업계획서(의료법인의 경우는 등기부등본, 의료인의 경우에는 사업계획서에 ... ...

민원행정서식 > 보건복지부

재활의료대상자 인정 신청서[별지 제○호 서식]재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○;여 주 소 (전화번호)보 호 자 성 명 주민등록번호 주 소 장애인과의 관계 신 청 내 용 장애인수첩번호 제 호 수첩교부년월일 년 월 일 장 애 명 장 애 등 급 급 호 중복장애명 장착보장구명 받 번호)보...

회사서식 > 4대보험

○ 산재보험휴업급여신청서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자(청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과같음) 청구 내용 ⑧요...

회사서식 > 관리

외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○...등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율%부 장 감 액 ... 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용역직원의 배우자, ...

회사서식 > 관리

병원입원진료비 감액신청서 입원진료비 감액신청서 ○...(등록번호 :)환 자 명 진료과 환자구분 병 실 호 원 장 입 원 일 ○...퇴 원 일 ○.. .(일간) 본인총부담액 ￦ 입 금 액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ... 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 구비서류 ○.법인의 경우에는 설립허가증 사본 (정부투자기관의 경우에는 제출하지 아니합니다) ○; 수 수 료 원 법인등기부등본 ○;정관 및 사업계획서 각 ○부(의료법인의 경우에는 법인등기부등본,의료인의 경우에는 사업계획서에 한합니다) ○. 설치허가를 받고자 하는 자의 의료인면허증 사본 (관리의료인을 두어야 하는 경우에는 관리의료인 의 의료인면허증 사본)○부 ○. 건물평면도 및 그 구조설명서 각 ○부 ○. 진료과목(의료법시행규칙 제○조 제○항 제○호 및 제○호의 규정에 의한 진료과목을 말합니다) 및 진료과목별 시설 ○;정원등의 개요설명서 ○부 ○. 의료보수표 ○부...

민원행정서식 > 보건복지부

의료기관개설 신고서.신고사항 변경신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 ... 법인인 경우 법인설립허가증 사본 ·등기부등본·정관 및 사업계획서 각 ○부(단, 정부투자기관 및 의료법인의 경우에는 등기부등본 ○부) ○.개설자의 면허증 사본 (관리의료인을 두어야 할 경우는 관리의료인의 면허증 사본 )○부 ○.건물평면도 및 그 구조설명서(각실 면적 및 용도 ...

민원행정서식 > 4대보험

고용보험산전후휴가급여등신청서 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차) 처리기간 ○일 급여신청구분 ○. 산전후휴가 ○. 유산·사산휴가 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화 :)(E mail:, 휴대전화 ... 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 ○부 ○. 유산 또는 사산을 하였음을 입증할 ...

민원행정서식 > 보건복지부

- 경우 가.개설자의 면허증 사본 (관리의료인을 두어야 할 경우는 관리의료인의 면허증 사본)○부. 나.건물평면도 및 그 구조설명서(각실 용도 및 면적 표시) ○부 다. 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 ○부 라. 의료보수표 ○부 마. 법인의 경우 법인설립허가증 사본 ·등기부등본·정관 및 사업계획서(의료법인의 경우는 등기부등본, 의료인의 경우에는 사업계획서에 ... ...