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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] 상 ( 년 ) 작업환경측정 정도관리 면제신고서 하 처리기간 즉 시 ○. 면제기관 개요 기 관 명 대 표 자 소 재 지 □□□ □□□ 전화번호 기관구분 ○○○○; 사업장위탁측정기관 ( ) ○○○○; 사업장자체측정기관 ( ) ○○○○; 기타( ) ○. 정도관리 면제 항목 ○○○○; 유기화합물 분야 ( ) ○○○○; 금 속 류 분 야 ( ) ○○○○; 기 타 분 야 ( ) ○. 분석인력 및 분석장비 변경유무 ○○○○; 면제신고서 접수마감일 이전 ○년 이내에 분석인력의 변경유무 (유, 무 ...) ○○○○; 면제신고서 접수마감일 이전 ○년 이내에 분석장비의 변경유무 (유, 무) 작업환경측정및정도관리규정 제○○조의○의 규정에 의하여 작업환경측정 정도관리를 면제받고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 한국산업안전공단 산업안전보건 연구원장 귀하 ’○○. ○○. ○ 승인 ○○○㎜×○○○㎜(일반용지○○g/㎡(○급))

작업환경측정횟수조정승인신청서 【별지 제○○호의○서식】 작업환경측정횟수조정승인신청서 처리기간 ○○일 ○. 사업장 개요 ① 사 업 장 명 ② 대 표 자 ③ 소 재 지 ④ 업 종 ⑤ 근 로 자 수 ⑥ 주 생 산 품 ⑦ 전 화 번 호 ⑧ F A X 번 호 ⑨ 측 정 실 시 일 상반기 ⑩ 검 진 실 시 일 상반기 하반기 하반기 ⑪ 직업병자 또는 직업병 유소견자 발생여부(최근 ○년간) ⑫ 작업공정 변경여부(최근 ○년간) ○. 조정신청 내역(본란이 부족한 경우는 별첨) ⑬ 단위작업공정 ⑭ 유 해 인 자 ⑮ 근로자수 ○○○○; ○년간 측정치 ...○○○○;노출기준 ○○○○; 비 고 상반기 하반기 산업안전보건법시행규칙 제○○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대표자) ○○○○○; ○○○○○; 지 방 노 동 청(사무소)장 귀 하 ○○○○○ ○○○○○일 ○○○mm×○○○mm ○○○○. ○. ○ 승인 신문용지 ○○g/㎡

작업환경측정대행자(지정신청서, 변경사항신고서) 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) □ 지 정 신 청 서 작업환경측정대행자 □ 변경사항신고서 처리기간 지정신청 : ○○일 변경신고 : 즉시 신 청 신 고 인 ①법인(기관)명 (전화번호 : ) ②소 재 지 ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤지 정 희 망 지 역 변 경 항 목 ⑥ 변 경 전 ⑦ 변 경 후 ⑧변 경 사 유 발 생 일 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청(신고)합니다. 년 월 일 신청(고)인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ...※ 구비서류: ○. 지정신청을 할 경우 가. 법인의 등기부등본 및 정관 각 ○부 수 수 료 없 음 나. 시설 및 기계 ○○○○;기구 명세서 ○부 다. 별표 ○의 인력기준에 해당되는 자의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 각 ○부 ○. 변경사항 있을 경우 : 변경을 증명하는 서류 사본 ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ‘○○. ○. ○○ 개정 (신문용지 ○○g/㎡) ※이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과] 신 청 서 작 성 접 수 (지정신청의 경우)

【별지 제○○호의○서식】 [별지 제○○호의○서식] 작업환경측정횟수조정승인신청서 처리기간 ○○일 ○. 사업장 개요 ① 사 업 장 명 ② 대 표 자 ③ 소 재 지 ④ 업 종 ⑤ 근 로 자 수 ⑥ 주 생 산 품 ⑦ 전 화 번 호 ⑧ F A X 번 호 ⑨ 측 정 실 시 일 상반기 ⑩ 검 진 실 시 일 상반기 하반기 하반기 ⑪ 직업병자 또는 직업병 유소견자 발생여부(최근 ○년간) ⑫ 작업공정 변경여부(최근 ○년간) ○. 조정신청 내역(본란이 부족한 경우는 별첨) ⑬ 단위작업공정 ⑭ 유 해 인 자 ⑮ 근로자수 ○○○○; ○년간 측정치 ○○ ...○○;노출기준 ○○○○; 비 고 상반기 하반기 산업안전보건법시행규칙 제○○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대표자) ○○○○○; ○○○○○; 지 방 노 동 청(사무소)장 귀 하 ○○○○○ ○○○○○일 ○○○mm×○○○mm ○○○○. ○. ○ 승인 신문용지 ○○g/㎡

【별지 제○호서식】 [별지 제○호서식] (앞 쪽) □ 지 정 신 청 서 작업환경측정대행자 □ 변경사항신고서 처리기간 지정신청 : ○○일 변경신고 : 즉시 신 청 신 고 인 ①법인(기관)명 (전화번호 : ) ②소 재 지 ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤지 정 희 망 지 역 변 경 항 목 ⑥ 변 경 전 ⑦ 변 경 후 ⑧변 경 사 유 발 생 일 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청(신고)합니다. 년 월 일 신청(고)인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ※ 구비서류: ○. 지정신청 ...을 할 경우 가. 법인의 등기부등본 및 정관 각 ○부 수 수 료 없 음 나. 시설 및 기계 ○○○○;기구 명세서 ○부 다. 별표 ○의 인력기준에 해당되는 자의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 각 ○부 ○. 변경사항 있을 경우 : 변경을 증명하는 서류 사본 ○부 ○○○○○ ○○○○○민 ○○○mm×○○○mm ‘○○. ○. ○○ 개정 (신문용지 ○○g/㎡) ※이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과] 신 청 서 작 성 접 수 (지정신청의 경우) 확 인 검 토 결 재 지 정 서 작 성 교 부