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작업환경측정대행자(지정신청서, 변경사항신고서) 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) □ 지 정 신 청 서 작업환경측정대행자 □ 변경사항신고서 처리기간 지정신청 : ○일 변경신고 : 즉시 신 청 신 고 인 ①법인(기관)명 (전화번호 : ) ②소 재 지 ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤지 정 희 망 지 역 변 경 항 목 ⑥ 변 경 전 ⑦ 변 경 후 ⑧변 경 사 유 발 생 일 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청(신고)합니다. 년 월 일 신청(고)인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 ※ 구비서류: ○. 지정신청을 할 경우 가. 법인의 등기부등본 및 정관 각 ○부 수 수 료 없 음 나. 시설 및 기계 ○;기구 명세서 ○부 다. 별표 ○의 인력기준에 해당되는 자의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 각 ○부 ○. 변경사항 있을 경우 : 변경을 증명하는 서류 사본 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm ‘○. ○. ○ 개정 (신문용지 ○g/㎡) ※이 ...신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과] 신 청 서 작 성 접 수 (지정신청의 경우)