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【별지 제○호의○서식】 [별지 제○호의○서식] 작업환경측정횟수조정승인신청서 처리기간 ○일 ○. 사업장 개요 ① 사 업 장 명 ② 대 표 자 ③ 소 재 지 ④ 업 종 ⑤ 근 로 자 수 ⑥ 주 생 산 품 ⑦ 전 화 번 호 ⑧ F A X 번 호 ⑨ 측 정 실 시 일 상반기 ⑩ 검 진 실 시 일 상반기 하반기 하반기 ⑪ 직업병자 또는 직업병 유소견자 발생여부(최근 ○년간) ⑫ 작업공정 변경여부(최근 ○년간) ○. 조정신청 내역(본란이 부족한 경우는 별첨) ⑬ 단위작업공정 ⑭ 유 해 인 자 ⑮ 근로자수 ○; ○년간 측정치 ○;노출기준 ○; 비 고 상반기 하반기 산업안전보건법시행규칙 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대표자) ○; ○; 지 방 노 동 청(사무소)장 귀 하 ○ ○일 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 신문용지 ○g/㎡