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임금체불 및 지연지급 확인서 임 금체불 및 지연지급 확인서 사업장 ①사업장관리번호 ②사 업 장 명 칭 ☎ ③소 재 지 ④대 표 자 ⑤주민등록번호 피보험자 ⑥ 성 명 ☎ ⑦ 주민등록번호 ⑧ 퇴 사 일 자 임금체불(지연지급) 내 역 ⑨ 구 분 총임금액 지급한임금 미지급임금 정해진 임금지급일 실제 지급일 임금체불 사 유 상기사항을 서술함에 있어 사실 임을 확인합니다. ○○ 년 월 일 대표자 : (인)

고용,임금확인서 [서식 ○호] 고 용 ○○○○; 임 금 확 인 서 피 고 용 자 성 명 주민등록번호 주 소 고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재) 고 용 기 간 임 금 지 급 형 태 일당제 ○ 일 임 금 : 원 월평균 고용일수 : 일 월급제 월분 월분 월분 기 본 급 각 종 수 당 기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등) 합 계 금 액 직장의료보험 가입여부 □ 가 입 □ 미 가 입 상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 사 업 장 명 : ○○○○ 사 업 장 주 소 : ○○시 ○ ...○구 ○○동 ○○○○소재 사업자등록번호 : ○○○○○○○○ 전화번호 : ○○○ ○○○○ ○○○○ (영업허가번호) 사 업 주 명 : ○ ○ ○ (서명 또는 날인)

지급명령신청서임금및퇴직금 지급명령신청서(임금 및 퇴직금) 채 권 자 ○ ○ ○ ○○시 ○○구 ○○동 ○○ (우편번호 ○○○ ○○○) 채 무 자 주식회사 △△△△ ○○시 ○○구 ○○동 ○○ (우편번호 ○○○ ○○○) 대표이사 △ △ △ 임금 및 퇴직금 청구 독촉사건 청구금액 : 금 ○,○○○,○○○원 신 청 취 지 채무자는 채권자에게 금 ○,○○○,○○○원 및 이에 대하여 ○○○○. ○. ○.부터 이 건 지급명령 송달 일까지는 연 ○푼의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 ○할 ○푼의 각 비율에 의한 금원 및 아래 독촉절차 ...비용을 합한 금원을 지급하라. 아 래 일금 ○○,○○○원 독촉절차비용 내 역 일금 ○,○○○원 인 지 대 일금 ○○,○○○원 송 달 료 신 청 이 유 ○. 채권자는 ○○○○. ○. ○.부터 ○○○○. ○. ○.까지 ○○시 ○○구 ○○동 소재에서 식육 도소매업을 하는 피고회사에서 유통판매사원으로 근무하다가 퇴직한 바, ○○○○. ○월분부터 ○월분까지 체불임금 ○,○○○,○○○원과 위 기간동안의 퇴직금 ○,○○○,○○○○원등 합계 금 ○,○○○,○○○원을 지금까지 지급을 받지 못한 사실이 있습니다. ○. 따라서 채무자는 채권자에게 위 체불임금 ○,○○○,○○○원과 위 기간 동안의 퇴직금 ○,○○○,○○○원등 합계 금 ○,○○○,○○○원 및 이에 대하여 ○○○○. ○. ○.부터 이 건 지급명령 송달 일까지는 민법소정의 연 ○푼의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진등에관한특례법 소정의 연 ○할 ○푼의 각 비율에 의한 금원 및 독촉절차비용을 합한 금원을 지급할 의무가 있으므로 이 건 신청에 이르게 된 것입니다. 첨 부 서 류 ○. 체불임금확인서(○