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[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] (앞쪽) 보증보험금지급사유발생확인신청서 처리기간 ○일 지 급 신청인 ① 성 명 ③ 주민등록번호 ③ 주 소 개 업 노무사 ④ 사무소형태 〔 〕공인노무사사무소 또는 합동사무소 〔 〕법 인 ⑤ 성명(대표자) ⑥ 주민등록번호 ⑦ 주 소 ⑧ 사무소명칭 ⑨ 등록(인가)번호 ⑩ 소 재 지 ⑪ 보 험 회 사 명 ⑫ 손해배상액 원 ⑬ 지 급 사 유 공인노무사법시행령 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방노동(청, 사무소)장 귀 하 구비서류 : 손해배상합의서, 화해조서, 법원의 판결문 사본 또는 기타 이에 준하는 효력이 있는 서류 ○부 수 수 료 없음 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○.○ 승인 (신문용지 ○g×㎡) (뒷쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 지방노동관서(근로감독과) 신청서작성 · → 접수(민원실) ↑ ↓ 내 용 검 토 ↓ 결 재 ↓ 확 인 서 작 성 교 부