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(앞 면) 지 ○;출급 확인신청서 처리기간 ○ 일 지 ○;출급 신청인 성 명 주민등록 번 호 주 소 중 개 업 자 중개업자 종 별 □ 법 인 □ 공인중개사 □ 중개인 성 명 (대표자) 주민등록 번 호 주 소 사 무 소 명 칭 허가번호 소 재 지 손 해 배 상 금 액 사 유 지 ○;출 급 사 유 부동산중개업법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 무인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구 비 서 류 ○. 손해배상합의서, 화해조서, 법원의 판결문 사본 또는 기타 이에 준하는 효력이 있는 서류 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 '○. ○. ○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 신 청 인 처 리 기 관 시 ○; 군 ○; 구