무료서식 양식 다운로드 프리폼

[별지 제○호서식] (앞쪽) 접수번호 부상자 치료 신청서 처리기간 ※ 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ④부상일자 및 부상경위 ⑤치료를 받으려는 의료시설 민방위대 ⑥소속 ⑦직책 ⑧편성연월일 확인란 ⑨(직장장) 읍ㆍ면ㆍ동 년 월 일 ⑩그 밖의 참고사항 「민방위기본법」 제○조 및 같은 법 시행령 제○조제○항에 따라 치료를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 ( 서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 구비서류 없음 수수료 없음 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신청서 경유기관 처리기관 신청인 ▶ 읍ㆍ면ㆍ동장 ▶ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 ▼ 심의 ▼ 신청인 ◀ 읍ㆍ면ㆍ동장 ◀ 의료기관결정