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고용보험 년 월 고용유지지원금(사외파견)신청서 [별지 제○호의○서식] (앞쪽) 고용보험 년 월 고용유지지원금(사외파견)신청서 처리기간 ○ 일 ①사업장관리번호 사업장 ②명 칭 ③대규모기업 ○. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화 : ) 신 청 내 용 ⑤근로자 사외파견 피보험자수 명 ⑥사외파견된 피보험자에게 지급된 임금액 원 ⑦지 원 율 ○/○, ○/○ ⑧지원금 신청액 [⑥×⑦] 원 ⑨계 좌 번 호 (예금주 : ) 고용보험법시행령 제○조제○호 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(사업주) (서명 또는 인) 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 사외파견된 근로자에게 지급한 월별 임금대장 사본 ○부 ○. 사외파견사유서 ○부 ○. 사외파견계약서 사본 ○부 ○. 근로자의 동의서 사본 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 ①지급대상자수 명 ②지급임금액 원 ③지 원 율 ○/○, ○/○ ④지급결정액 (② ...×③) 원 ※ 결 재 담 당 주 무 과 장 청 (소) 장 결재연월일 . . . ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡) (뒷쪽) 사외파견된 피보험자별 임금지급 내역 (지급기간 : . . . ～ . . .) 연 번 성 명 주민등록번호 임 금 지 급 액 비 고 계 원 ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)