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건 강 조 사 표 기입년월일 년 월 일 ○. 다음 질문에 대하여는 ○개월 이내의 상태 를 기입하십시오. 질문마다 「네」「아니오」 중 한 쪽에 ○표하십시오. 부 서 명 성 명 자택전화 남 여 (○) 줄곧 기침이 납니까. (○) 가래가 많습니까. (○) 혈압이 높다는 말을 들은 적이 있습니까. (○) 다른 사람보다 빨리 숨이 가빠 지는 때가 있습니까. (○) 손이나 발이 붓는 때가 있습니까. (○) 눈꺼풀이 붓는 수가 있습니까. (○) 가끔 가슴이 쓰립니까. (○) 식후 트림을 많이 합니까. (○) 위가 아픈 적이 있습니까. (○) 손이나 발이 저린 적이 있습니까. (○) 가끔 어지럽습니까. (○) 한밤중에 소변보러 일어납니까. (○) 기상시 전날의 피로감이 남아 있습니까. (○) 최근 건망증이 있습니까. (○) 운동부족이라고 생각합니까. (○) 언제나 정신적 스트레스가 쌓여 있습니까. (○) 변비가 있는 듯합니까. (○) 담배를 하루에 ○개비 이상 피 웁니까 .... ( ) (여성만)월경 이외인 때에 출혈 이 있습니까. 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오