피한정후견인에 대한 의료행위동의허가심판청구
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문서번호 : BF-FO-64522
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피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구
청구인 ○ ○ ○ (전화 )
주민등록번호
주소
사건본인과의 관계
사건본인 ○ ○ ○
주민등록번호(외국인등록번호)
주소
등록기준지(국적)
청 구 취 지
사건본인이 2013. 9. 30. ○○병원에서 ○○ 시술을 받는 것에 대하여 한정후견인이 사건본인을 대신하여 동의하는 것을 허가한다.
라는 심판을 구합니다.
청 구 원 인
1. 사건본인에 대하여 2013. 00. 00. 〇〇법원 2013느단0000호로 한정후견개시 심판이 있었고, 한정후견인으로 청구인이 선임되었습니다.
2. 그런데, 사건본인은 현재 …… 질병으로 인해 ……………… ○○병원에서 ○○ 시술을 받아야 하는데 정신지체 2급의 상태로서 스스로 시술에 대한 동의를 하기 힘든 상황입니다.
3. 따라서, 청구인이 사건본인을 대신하여 위 시술에 동의를 하려고 합니다.
첨 부 서 류
1. 가족관계증명서 및 기본증명서(사건본인) 각 1통
2. 주민등록등본 (사건본인) 1통
3. 사건본인의 후견등기사항전부증명서(말소 및 폐쇄사항 포함) 1통
4. 기타(소명자료) ○통
2013 . ○. ○.
위 청구인 ○ ○ ○ (인)
○○가정법원 귀중
☞ 유의사항
수입인지 : 사건본인 수 × 5,000원을 붙여야 합니다.
송 달 료 : 청구인수 × 3,250원 × 10회분을 송달료취급은행에 납부하고 영수증을
첨부하여야 합니다.
관할법원 : 사건본인(피후견인이 될 사람)의 주소지의 가정법원(지방법원, 지원)입니다.
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