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○ □예납금 □가납금 환부청구서 및 영수증 처리기간 즉 시 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사건과의 관계 ⑤ 사 건 번 호 ○ 년 형제 호 ○ 년 징제 호 ⑥ 예납 가납 년 월 일 ○ . . . ⑦ 예납 가납 금 액 재 판 ⑧ 선 고 ○ . . . 법원 ⑨ 형명 ○;형기 ⑩ 확 정 ○ . . . ⑪ 기 타 환 급 사 유 ⑫ 환 급 청 구 액 예납금 위와같이 의 환급을 청구합니다. 가납금 ○ . . . 납부의무자 이외의 자가 신청할 때 주 소 주민등록번호 관 계 청구인(신청인) 서명 또는 날인 구비서류 ○ ○ 검 찰 청 검 사 장 귀하 수 수 료 없 음 없 음 위의 금액을 영수합니다. ○ . . . 영수인 ○; ○; 확 인 징수주무자 세입세출외현금출납공무원 ○㎜×○㎜ 신문용지 ○g/㎡