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(뒷쪽) [별지 제○호서식] (앞쪽) 부담금경감신청서 ①사업장명 ②임 금 채 권 보장성립번호 ③대표자성명 ④대 표 자 주민등록번호 ⑤근로자수 ⑥전 화 번 호 ⑦소 재 지 ⑧퇴 직 보 험 가 입 현 황 ⑨가입금융기관명 ⑩가입상품명 ⑪계약의 체결일 년 월 일 ⑫가입근로자수 ⑬가 입 비 율 % ⑭계 약 의 주 요 내 용 임금채권보장법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와같이 부담금 경감을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 접 수 접수일자 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사장) 접수번호 조회필 처리기간 입력필 구비서류 : 금융기관이 발행한 가입사실을 증명하는 서류 ※ 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다. ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○. 승인 신문용지 ○g/㎡(재활용품) (뒷쪽) ※ 기재 요령 ⑧‘퇴직보험가입현황’란에는 근로기준법 제○조제○항의 규정에 의한 퇴직보험등에 가입한 현황을 기재하며, ...⑫‘가입근로자수’란은 퇴직보험등의 피보험자 또는 수익자로 된 근로자수를 말합니다. ⑬‘가입비율’란은 총근로자수에 대한 가입근로자수의 비율을 말하며 전체근로자가 가입된 경우에는 ○%로 표시합니다. 이 통보서는 아래와 같이 처리됩니다. 통 보 인 취 급 기 관 근로복지공단 통보서 · → 접 수 ( 민 원 실) ↑ ↓ 사실확인 (징수부) 경 감 내 역 통 보 ↓ 기록 · 관리 (부담금 경감자료)