의뢰서 (품질시험검사) 서식 무료 다운로드

품질시험․검사의뢰서

 문서번호 :

 시행일자 :

 수    신 : 제주지방국토관리청            발신 :

 참    조 : 건설관리실장

      건설기술관리법 시행규칙 제26조 제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 품질시험․검사를     의뢰합니다.

① 재  료  명  

                                    (※                  )

② 시험․검사

   종      목

③ 재 고 량

(롯드의 크기)

④ 시료채취지명

   및   장  소

       시      구      동

       도      군      면      리        번지 (     )

⑤ 시료채취량

⑥ 시료채취자

소속             성명         ��

⑦ 시료채취일

⑧ 시료채취

   입 회 자

소속             성명         ��

⑨ 공  사  명

⑩ 발  주  자

⑪ 시공자 및

의뢰인주소 성명

⑫ 시험․검사

  성과 이용목적

품질시험․검사

⑬ 시료내역 및     시 방 기 준

별첨

※ 유별번호 □-□□□□-□□     시험실적번호 : 작업지시   호

                                                            (    .    .    )

   시험․검사번호 □□-□□□□   시험․검사성과통보번호

 ※ 시험검사처리 소요기간 :      일간

 ※ 시험수수료 :                 원

유의사항 : 1. 시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다.

         : 2. ※ 표시란은 신청인이 기입하지 아니합니다.

확   인   서