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〔 별지 제○호서식 〕 〔별지 제○호서식〕 품질시험.검사의뢰서 문서번호 시행일자 받 음 ①재 료 명 ( ※ ) ②시 험. 검 사종 목 ③재 고 량 (롯드의크기) ④시료채취지명및장소 시 구 동 도 군 면 리 번지 ( ) ⑤시 료 채 취 량 ⑥시 료 채 취 자 소속 성명 인 ⑦시 료 채 취 일 ⑧시료채취입회자 소속 성명 인 ⑨공 사 명 ⑩발 주 자 ⑪시 공 자 ⑫시 험 ○;검 사 성과 이 용 목 적 ⑬시 료 내 역 및 시 방 기 준 건설기술관리법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 품질시험.검사를 의뢰합니다 년 월 일 의뢰인 ( 서명 또는 인 ) ※ 유별번호 □ □□□□ □ 시험실번호 : 작업지시 호 ( . . .) 시험.검사번호 □□ □□□□ 시험/검사성과통보번호 ※ 시험.검사처리소요기간 ※ 시험수수료 : 원 유의사항 : ○. 시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 한다 ○. ※ 표시란은 신청인이 기입하지 아니합니다