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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 환경영향평가대행자 □지정 □변경 신청서 처 리 기 간 지정 변경 ○일 ○일 신 청 인 ① 기관(업체)명칭 ② 대 표 자 성 명 ③ 주민등록번호 ④ 주 소 (전화번호 : ) ⑤ 사 무 실 소 재 지 (전화번호 : ) (사무실면적 : ㎡) ⑥ 실 험 실 소 재 지 (전화번호 : ) (사무실면적 : ㎡) ⑦ □ 지 정 사 유 □ 변 경 환경영향평가법 제○조의 규정에 의하여 환경영향평가대행자의 □지정을 신청합니다. □변경 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방환경청장 귀하 구비서류 : 수 수 료 지정 변경 ○,○원 ○,○원 ○. 법인등기부 등본(법인이 아닌 경우에는 그 설립근거를 증명하는 서류) ○부 ○. 시설 및 장비명세서(측정대행계약을 체결한 경우에는 그 계약서 사본) ○부 ○. 기술능력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 각 ○부 ○. 환경영향평가대행자 지정서 원본(변경신청서에 한함) ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ... ○g/㎡) (뒷면) 신 청 인 처 리 기 관 지방환경청(계획과) 신청서 작성 접 수 (민원실) 검 토 현 지 확 인 결 재