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[○ D ○ 선원출국확인취소신청] [○ D ○ 선원출국확인취소신청] 〔별지 제○호의○서식〕 ①○ 선 원 출 국 확 인 취 소 신 청 서 (계 □ 명) 처 리 기 간 즉 시 ② 업 체 명 ③선주국적 □□( ) ④ 호출부호 ⑤ 선 명 ⑥선박국적 □□ ⑦ 총 톤 수 ( )G/T ⑧ 기관출력 ( )KW ⑨ 운 항 형 태 □ 상 선 ○. 해외취업 ⑩ 선 박 용 도 □□ 상 선 ○. 잡화선 ○. 컨테이너선 ○. 유조선 ○. LPG선 ○. LNG선 ○. 케미칼선 ○. 급유선 ○. 자동차선 ○. 냉동선 ○. 여객선 ○. 예인선 ○. 기타 어 선 ○. 해외취업 어 선 ○. 선망선 ○. 저인망선 ○. 트롤선 ○. 연승선 ○. 유자망선 ○. 채낚기선 ○. 봉수망선 ○. 안강망선 ○. 통발선 ○. 기타 ⑪ 항해구역 □ ○. 평수 ○. 연해 ○. 근해 ○. 원양 ⑫취소(변경)일 년 월 일 ⑬공 인 일 년 월 일 ⑭ 성 명 ⑮ 주민등록번호 ○; 최종 승선일 ○; 최 종 공인일 출 국 확 인 사 항 (○) ... 취소사유 (○) 취소이후의 고용계약 ○; 승선예정일 ○; 직 무 ○;구직등록번호 선원법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 출국확인을 받은 사항을 취소(변경)하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 주 소 : 성 명 : (인) 또는 서명 전화번호 : ( )지방해양수산청(출장소)장 귀하 구 비 서 류 ○. 신청서 ○통 ○. 승무원명부 ○. 선원수첩 수수료 ○원 ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○. 승인 (인쇄용지(급) ○g/㎡)