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[○ D ○ 선원출국확인신청] [○ D ○ 선원출국확인신청] 〔별지 제○호서식〕 ① ○ 선 원 출 국 확 인 신 청 서 (계 □ 명) 처 리 기 간 즉 시 ② 업 체 명 ③선주국적 □□ ( ) ④ 호출부호 ⑤ 선 명 ⑥선박국적 □□ ⑦ 총 톤 수 ( )G/T ⑧ 기관출력 ( )KW ⑨ 운항 형태 □ 상 선 ○. 해외취업 ⑩ 선 박 용 도 □□ 상 선 ○. 잡화선 ○. 컨테이너선 ○. 유조선 ○. LPG선 ○. LNG선 ○. 케미칼 ○. 급유선 ○. 자동차선 ○. 냉동선 ○. 여객선 ○. 예인선 ○. 기타 어 선 ○. 해외취업 어 선 ○. 선망선 ○. 저인망선 ○. 트롤선 ○. 연승선 ○. 유자망선 ○. 채낚기선 ○. 봉수망선 ○. 안강망선 ○. 통발선 ○. 기타 ⑪항해 구역 □ ○. 평수 ○. 연해 ○. 근해 ○. 원양 ⑫ 승선일 년 월 일 ⑬ 공인일 년 월 일 ⑭성 명 ⑮ 주 민 등 록 번 호 ○; 직무 ○; 해기사 면허의 종류 ○;선원등록기관 의 확인 하 선 (귀 국) 예 ...정 자 ○; 성 명 ○; 주민등록번호 (○) 직 무 선원법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 출국확인을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 주 소 : 성 명 : (인) 또는 서명 전화번호 : ( )지방해양수산청(출장소)장 귀하 구 비 서 류 ○. 신청서 ○통 ○. 승무원명부 ○. 선원수첩 수수료 : ○원 ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○. 승인