심사청구서1 양식 무료 다운로드

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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 대리인 또는 선정대표자 ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥주 소 (전화 : ) 피 청 구 인 ⑦원처분청 원 처 분 내 용 ⑧원처분일 ○ . . . ⑨원처분을 안날 ○ . . . ⑩처분내용 ⑪원처분청의 고지 유무 및 그 내용 ⑫청구취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 고용보험법 제○조의○ 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 고용보험심사관 귀하 구비서류 : 청구서 부본 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○.○.○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)