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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 치과기공소인정신청서 처 리 기 간 ○일 치 과 명 칭 기공소 소 재 지 성 명 주 민 등 록 번 호 개설자 주 소 면허종별 면 허 번 호 지도치 성 명 (서명 또는 인) 주 민 등 록 번 호 과의사 주 소 면 허 번 호 종사할 치 과 기공사 성 명 주 소 주 민 등 록 번 호 면 허 번 호 의료기사등에관한법률시행규칙 제○조의 규정에 따라 치과기공소인정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 ※ 구비서류 ○. 개설자 및 종사할 치과기공사면허증 사본 각○부(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다) ○. 시설 ○;인원 ○;장비개요서 ○부 수 수 료 조례로 정함