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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 갑종탄광 지정 취소신청서 처리기간 ○ 일 신 고 인 ① 상호또는명칭 ② 대 표 자 ③주민등록번호 ④ 주 소 광 업 권 ⑤ 광 산 명 ⑥ 등 록 번 호 ⑦ 소 재 지 ⑧ 광 종 명 보안관리자 ⑨ 성 명 (○)주민등록번호 (○) 주 소 (○) 취소승인신청구역 (○) 신 청 이 유 광산보안법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 갑종탄광지정 취소를 신청 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 지장) 산업자원부( )광산보안사무소장 귀하 구비서류 : 지정취소신청구역에 대한 가연성 가스측정표 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜ × ○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)