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[별지 제○호서식] 범죄신고자등보좌인지정(취소 ○;교체)신청서 수신: 특정범죄신고자등보호법 제○조제○항 및 제○항의 규정에 의하여 아래와 같이 범죄신고자등보좌인의 지정(취소 ○;교체)을 신청합니다. 사건번호 신원관리카드관리번호 피보좌인(가명) 현보좌인 신청유형 지정 ○;취소 ○;교체 보좌인 성명 직업 주민등록번호 전화번호 주소 피보좌인과의관계 신변안전조치해당여부 신청인과의관계 신청사유 년 월 일 신청인 주소 성명(가명) 서명 또는 날인 ○mm×○mm (보존용지(○종)○g/㎡) ※ 피보좌인 또는 신청인이 신원관리카드 작성대상자인 경우에는 성명은 신원관리카드상의 가명으로 기재하고, 주소는 기재를 생략함 ※ 수신은 재판장 ○, ○검찰청 검사장(지청장), ○경찰서장으로 기재함