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서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에 의 ...하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. 다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이 지정진료가 불가피하여 해당 보험사에서 인정하는 경우에는 그러하지 아니한다. ○. 기준병실(○인실)이외의 상급병실을 사용할 경우에, 일반실료와의 차액 다만, 해당 보험사에서 이를 별도 인정하는 경우는 그러하지 아니한다. ○. 담당의사(이하 주치의라 한다)의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음날부터 증가되는 진료비. ○. 해당 보험사에서 치료비 지불을 중지할 경우, 그 다음날로부터 증가되는 진료비. ○. 자동차보험 진료기준 대상에서 제외 또는 인정되지 아니한, 진료상 불가피 사용한 재료비. OOOO년 O월 O일 서약인 : O O O (인) 환자와의 관계 : ( ) OOOO병원장 귀하