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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용역직원의 배우자, 직계 본교학생 유 공 자 진료과 추천 기 타 □ 용역직원 □ □ □ □ □ 존비속, 처부모, 친정부모 (일반유형) ( ) ○; ○; ○; ( ) 계 장 관 련 근 거 본원내규 제○호 진료비 감면기준 제 항( )에 의거 위 신청액에 대한 감액승인을 신청합니다. 부 서 명 신 청 인 (인) 감액사유 및 내 역 주 무